Влияние механической вентиляции под контролем транспульмонального давления на газообмен во время роботизированной хирургии: экспериментальное исследование (Vetrapo)

ВВЕДЕНИЕ Лапароскопия и роботизированные методы широко распространены в гинекологической, урологической и абдоминальной хирургии малого таза, часто выполняемой в положении Тренделенбурга. Кроме того, для облегчения хирургических процедур применяется пневмоперитонеум путем надувания углекислым газом. Однако было показано, что повышение внутрибрюшного давления после пневмоперитонеума и положение тела головой вниз нарушают дыхательную функцию во время процедуры, вызывая в основном образование ателектазов в нисходящих отделах легкого. Следовательно, снижается функциональная остаточная емкость и повышается риск периоперационных осложнений, таких как гипоксемия, особенно у пациентов с ожирением. Формирование ателектаза может усилить стресс и деформацию альвеолярной структуры. Стресс, перенапряжение и ателектрава приводят к повреждению легких, вызванному вентилятором.

Хотя роль индуцированного вентилятором повреждения легких во время общей анестезии неясна, было проведено несколько исследований с целью улучшения артериальной оксигенации и дыхательной механики во время лапароскопии. Было показано, что стратегия ИВЛ, обеспечивающая положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), уменьшает краниальное смещение диафрагмы, увеличивает функциональную остаточную емкость и снижает эластичность дыхательной системы, в основном у пациентов с ожирением. Кроме того, применение рекрутингового маневра с последующим применением ПДКВ улучшило оксигенацию во время лапароскопии. Цинелла и др. продемонстрировали, что стратегия открытого легкого, т.е. вентиляция, поддерживаемая рекрутинговыми маневрами с последующим применением PEEP после индукции пневмоперитонеума, повышает транспульмональное давление и приводит к рекрутированию альвеол и улучшению эластичности грудной стенки и газообмена. Эти результаты согласуются с выводами, сделанными Талмором и соавт. при оценке эффекта механической вентиляции под контролем давления в пищеводе у пациентов с острым повреждением легких.

Тем не менее, сравнение между искусственной вентиляцией легких с пилотным давлением в пищеводе и традиционной стратегией вентиляции с низкими приливами в сочетании с PEEP и маневрами рекрутмента в соответствии с клинической оценкой никогда не проводилось у пациентов, перенесших роботизированную гинекологическую, абдоминальную или урологическую хирургию.

Цель Исследователи стремятся сравнить обычную стратегию вентиляции (т. е. с применением ПДКВ и маневром рекрутмента) с вентиляцией, управляемой транспульмональным давлением, оцениваемым через пищеводный катетер, у пациентов, перенесших роботизированную хирургию, в отношении оксигенации, выраженной в терминах напряжение кислорода в артериальной крови - соотношение фракций кислорода во вдыхаемом воздухе (PaO2/FiO2) (первичная конечная точка), интраоперационные индексы дыхательной механики, количество рекрутментов легких, частота и тип периоперационных осложнений до выписки из стационара (дополнительная конечная точка).

МЕТОДЫ Пациенты Для этого протокола после получения информированного согласия 26 пациентов будут включены в пилотное рандомизированное интервенционное исследование, подходящее для роботизированной гинекологической, урологической и абдоминальной хирургии в больнице Маджоре Новара, Италия.

1. Критериями включения будут: минимальный возраст 18 лет, ASA I-II.
2. Критериями исключения являются: ранее существовавшие заболевания легких и сердца, которые могут привести к аса > II, противопоказания к установке назогастрального зонда.

Вмешательство После индукции общей анестезии будет вставлен назогастральный зонд с желудочным и пищеводным баллоном (Nutrivent® - Seda). Назогастральный зонд будет установлен, а пищеводный баллон будет откалиброван в соответствии с выводами Mojoli et al.

На этом этапе все пациенты будут вентилироваться с дыхательным объемом (VT) 6-8 мл/кг в режиме контролируемого объема; ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) равно нулю, а FiO2 настроен на получение периферического насыщения кислородом (SpO2) > или = 94%. Частота дыхания будет установлена ​​таким образом, чтобы давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) находилось в диапазоне от 35 до 45 мм рт. ст., а pH был физиологическим. В лучшем случае допустимы как легкая гиперкапния, так и легкий ацидоз.

У всех пациентов лучевая артерия будет канюлирована для непрерывного мониторинга внутриартериального артериального давления, как обычно, после положительных результатов теста Аллена. Инвазивный гемодинамический мониторинг будет осуществляться с помощью технологии MOSTCARETM.

Впоследствии пациентам будет наложен пневмоперитонеум, и будет гарантировано окончательное положение на операционном столе. В этот момент будет применен маневр рекрутмента, т. е. аппарат ИВЛ переключается на вентиляцию с контролем давления, время вдоха увеличивается до 50%, пиковый градиент давления вдоха (выше ПДКВ) устанавливается на уровне 20 см H2O, а ПДКВ постепенно увеличивается. увеличивается для получения ступенчатого увеличения пика вдоха до 30, 35 и 40 см H2O каждые три вдоха. Окончательное рекрутинговое давление 40 см H2O применяется в течение шести вдохов. после рекрутингового маневра аппарат ИВЛ переключается на предыдущий режим вентиляции. Этот маневр обычно используется для расширения легких и предотвращения ателектазов.

Затем пациенты будут рандомизированы на две группы в соответствии со списком рандомизации, созданным специальным программным обеспечением. Клиницист за операционным столом открывает последовательно пронумерованный, непрозрачный, запечатанный конверт, чтобы распределить пациента в соответствии с группой рандомизации. Исследователь, не участвующий в клиническом лечении пациента, будет вести список рандомизации. Пациенты будут рандомизированы на:

1. Контрольная группа: 13 пациентов, находящихся на ИВЛ, с контролируемой по объему ЖТ 6-8 мл/кг; ПДКВ и Fio2 (доля вдыхаемого кислорода) установлены для SpO2> или = до 94%, давление плато <28 см H2O.
2. Группа наблюдения: 13 вентилируемых больных с текущим объемом ЖТ 6-8 мл/кг и в любом случае с транспульмональным давлением вдоха (PLinsp) менее 20 смH2O и транспульмональным давлением выдоха (PLexp) - FiO2, согласно заранее определенным критериям.

В обеих группах частота дыхания будет установлена ​​для получения значений PaCO2 между 35 и 45 мм рт. ст. и в любом случае для обеспечения физиологического pH. Кроме того, всякий раз, когда клиницист сочтет это целесообразным, будет применяться маневр альвеолярного рекрутмента, как описано ранее, для улучшения отношения PaO2/FiO2.

Критерии безопасности В группе вмешательства при SpO2 < 94% будут применяться альвеолярные приемы рекрутмента.

Измерения Во время исследования регистрируются следующие параметры: газ артериальной крови, параметры дыхательной механики (давление в дыхательных путях, дыхательный объем, транспульмональное давление, поток, пищеводное давление), перитонеальное инсуффляционное давление.

Эти измерения будут выполняться по адресу:

1) через 15 мин после индукции анестезии (ЭТАП 1) 2) сразу после позиционирования пациента и/или индукции пневмоперитонеума (ЭТАП 2) 3) сразу после маневра рекрутмента (ЭТАП 3) 4) через 20 мин после наложения вентиляционную стратегию выбирают с помощью рандомизации (ШАГ 4) 5) через 60 минут после применения вентиляционной стратегии выбирают с помощью рандомизации (ШАГ 5) 7) каждые 60 минут с последнего этапа (ШАГ 6) 8) в конце оперативное вмешательство после ликвидации пневмобрюшины и/или в положении лежа (ЭТАП 7).

9) через 1 ч после выхода из наркоза (ЭТАП 8). Когда пациент бодрствует (т.е. до и после операции), будет проведено УЗИ легких для оценки степени вентиляции/ателектаза.

Статистический анализ. Для этого пилотного рандомизированного исследования был рассчитан размер выборки в общей сложности из 26 пациентов, т. е. по 13 пациентов в каждой группе. Чтобы определить размер выборки, исследователи ожидали разницу в 80 мм рт.ст. между средним значением PaO2/FiO2 в двух группах и стандартным отклонением 60 мм рт.ст. при мощности 80% и альфа 0,05.

Непрерывные переменные будут представлены в виде медианы и интерквартиля и будут сравниваться с использованием критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные, будь то дихотомические или номинальные, будут оцениваться с помощью теста Фишера. Анализ тенденций будет проводиться в каждой группе в течение каждого шага.