Effecten van mechanische beademing geleid door transpulmonale druk op gasuitwisseling tijdens robotchirurgie: een pilotstudie (Vetrapo)

INLEIDING Laparoscopie en robottechnieken zijn wijdverbreide procedures voor bekkengynaecologische, urologische en abdominale chirurgie die vaak worden uitgevoerd in Trendelenburg-positie. Om chirurgische procedures te verbeteren, wordt bovendien pneumoperitoneum aangebracht door koolstofdioxide op te blazen. Er is echter aangetoond dat de stijging van de abdominale druk na pneumoperitoneum en de positie van het lichaam met het hoofd naar beneden de ademhalingsfunctie tijdens de procedure aantasten, wat voornamelijk de vorming van atelectase in de dalende longgebieden veroorzaakt. Hierdoor neemt de functionele restcapaciteit af en neemt het risico op perioperatieve complicaties, zoals hypoxemie, toe, vooral bij obese patiënten. Vorming van atelectase kan stress en spanning van de alveolaire structuur verergeren. Stress, overbelasting en atelectrauma leiden tot door beademing veroorzaakte longbeschadiging.

Hoewel de rol van door beademing geïnduceerde longbeschadiging tijdens algemene anesthesie onduidelijk is, zijn er verschillende onderzoeken uitgevoerd met als doel de arteriële oxygenatie en respiratoire mechanica tijdens laparoscopie te verbeteren. Er is aangetoond dat een beademingsstrategie die positieve eindexpiratoire druk (PEEP) biedt, de craniale verschuiving van het middenrif vermindert, de functionele restcapaciteit vergroot en de elasticiteit van het ademhalingssysteem vermindert, voornamelijk bij zwaarlijvige proefpersonen. Bovendien verbeterde de toepassing van rekruteringsmanoeuvre gevolgd door de daaropvolgende toepassing van PEEP de oxygenatie tijdens laparoscopie. Cinella et al. toonde aan dat een open-longstrategie, d.w.z. een beademing ondersteund door rekruteringsmanoeuvres gevolgd door de daaropvolgende toepassing van PEEP toegepast na pneumoperitoneuminductie, de transpulmonale druk verhoogde en leidde tot alveolaire rekrutering en verbetering van de elasticiteit van de borstwand en gasuitwisseling. Deze resultaten zijn in overeenstemming met de bevindingen van Talmor et al, die het effect evalueerden van mechanische beademing geleid door slokdarmdruk bij patiënten met acuut longletsel.

Er is echter nooit een vergelijking onderzocht tussen een door slokdarmdruk gestuurde mechanische beademing en een conventionele low-tidal ventilatorstrategie met toevoeging van PEEP en rekruteringsmanoeuvres volgens klinisch oordeel bij patiënten die een gerobotiseerde gynaecologische, abdominale of urologische operatie ondergaan.

Doel Het doel van de onderzoekers is om de conventionele beademingsstrategie (d.w.z. met toepassing van PEEP en rekruteringsmanoeuvre) te vergelijken met een beademing aangedreven door transpulmonale druk beoordeeld via een slokdarmkatheter, bij patiënten die een robotchirurgie ondergaan, met betrekking tot oxygenatie, uitgedrukt in termen van arteriële zuurstofspanning - ingeademde zuurstoffractieverhouding (PaO2/FiO2) (primair eindpunt), intraoperatieve respiratoire mechanica-indexen, aantal longrekruteringsmanoeuvres, frequentie en type perioperatieve complicaties tot ontslag uit het ziekenhuis (aanvullend eindpunt).

METHODEN Patiënten Voor dit protocol zullen, nadat geïnformeerde toestemming is verkregen, 26 patiënten worden ingeschreven in de gerandomiseerde interventiestudie, die in aanmerking komen voor gerobotiseerde gynaecologische, urologische en abdominale chirurgie in het Maggiore Hospital Novara, Italië.

1. De opnamecriteria zijn: minimumleeftijd 18 jaar, ASA I-II.
2. De uitsluitingscriteria zijn: reeds bestaande long- en hartaandoeningen die kunnen leiden tot asa> II, contra-indicaties voor het plaatsen van een neus-maagsonde.

Ingreep Na de inleiding van de algehele anesthesie wordt een neus-maagsonde met een maag- en slokdarmballon ingebracht (Nutrivent® - Seda). De neussonde wordt geplaatst en de slokdarmballon wordt gekalibreerd volgens de bevindingen van Mojoli et al.

In deze fase krijgen alle patiënten beademd met een teugvolume (VT) van 6-8 ml/kg, in een volumegecontroleerde modus; PEEP (positieve eindexpiratoire druk) gelijk aan nul en FiO2 ingesteld om perifere zuurstofverzadiging (SpO2) > of = tot 94% te verkrijgen. De ademhalingsfrequentie wordt ingesteld om arteriële koolstofdioxidespanning (PaCO2)-waarden tussen 35 en 45 mmHg te verkrijgen en om een ​​fysiologische pH te verzekeren. Hooguit is zowel een milde hypercapnie als een milde acidose toegestaan.

Bij alle patiënten zal de radiale slagader worden gecanuleerd om de continue intra-arteriële bloeddruk te controleren zoals gewoonlijk, nadat de Allen-test positief is. De invasieve hemodynamische monitoring zal worden uitgevoerd door middel van MOSTCARETM-technologie.

Vervolgens wordt pneumoperitoneum op de patiënten aangebracht en wordt de definitieve positie op de operatietafel gegarandeerd. Op dit punt wordt een wervingsmanoeuvre toegepast, d.w.z. het beademingsapparaat wordt overgeschakeld op beademing met drukregeling, de inademingstijd wordt verlengd tot 50%, de piekinademingsdrukgradiënt (boven PEEP) wordt ingesteld op 20 cm H2O en PEEP wordt progressief verhoogd om een ​​stapsgewijze verhoging van de inspiratiepiek te verkrijgen tot 30, 35 en 40 cm H2O om de drie ademhalingen. De uiteindelijke rekruteringsdruk van 40 cm H2O wordt toegepast gedurende zes ademhalingen. na rekruteringsmanoeuvre wordt de ventilator overgeschakeld naar de vorige beademingsmodus. Deze manoeuvre wordt normaal gesproken gebruikt om de longen uit te zetten en atelectase te voorkomen.

Vervolgens worden patiënten gerandomiseerd in twee groepen volgens een randomisatielijst die wordt gegenereerd door speciale software. De clinicus zal aan de operatietafel een opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde envelop openen om de patiënt toe te wijzen volgens de randomisatiegroep. Een onderzoeker, niet betrokken bij de klinische zorg van de patiënt, houdt de randomisatielijst bij. Patiënten worden gerandomiseerd naar:

1. Controlegroep: 13 beademde patiënten in volumegecontroleerde VT 6-8 ml/kg; PEEP en Fio2 (fractie van ingeademde zuurstof) ingesteld op SpO2> of = tot 94%, Plateaudruk <28 cm H2O.
2. Casusgroep: 13 beademde patiënten met huidig ​​volume VT 6-8 ml/kg en in ieder geval met een transpulmonale inspiratoire druk (PLinsp) van minder dan 20 cmH2O en transpulmonale expiratoire druk (PLexp) - FiO2, volgens vooraf gedefinieerde criteria.

In beide groepen wordt de ademhalingsfrequentie ingesteld om PaCO2-waarden tussen 35 en 45 mmHg te verkrijgen en in ieder geval om een ​​fysiologische pH te verzekeren. Bovendien zal, wanneer de clinicus dit passend acht, een alveolaire wervingsmanoeuvre worden toegepast, zoals eerder beschreven, om de PaO2/FiO2-relatie te verbeteren.

Veiligheidscriteria In de interventiegroep zullen bij een SpO2< tot 94% alveolaire wervingsmanoeuvres worden toegepast.

Metingen Tijdens het onderzoek worden de volgende parameters geregistreerd: arterieel bloedgas, ademhalingsmechanische parameters (luchtwegdruk, ademvolume, transpulmonale druk, flow, slokdarmdruk), peritoneale insufflatiedruk.

Deze metingen worden uitgevoerd bij:

1) 15 min na inductie van de anesthesie (STAP 1) 2) onmiddellijk na het positioneren van de patiënt en/of de pneumoperitoneuminductie (STAP 2) 3) onmiddellijk na de rekruteringsmanoeuvre (STAP 3) 4) 20 minuten na het aanbrengen van de beademingsstrategie selecteren met de randomisatie (STAP 4) 5) na 60 minuten vanaf de toepassing van de beademingsstrategie selecteren met de randomisatie (STAP 5) 7) elke 60 minuten vanaf de laatste stap (STAP 6) 8) aan het einde van operatie na eliminatie van het pneumo-peritoneum en/of in rugligging (STAP 7).

9) 1 uur na herstel uit anesthesie (STAP 8). Terwijl de patiënt wakker is (d.w.z. voor en na de operatie), wordt een echografie van de longen uitgevoerd om de mate van ventilatie / atelectase te evalueren.

Statistische analyse Voor deze gerandomiseerde pilotstudie werd een steekproefomvang berekend van in totaal 26 patiënten, d.w.z. 13 patiënten per arm . Om de steekproefomvang te bepalen, verwachtten de onderzoekers een verschil van 80 mmHg tussen de gemiddelde waarde van PaO2/FiO2 van de twee groepen en een standaarddeviatie van 60 mmHg, met een vermogen van 80% en een alfa van 0,05.

De continue variabelen worden gepresenteerd als de mediaan en interkwartiel en worden vergeleken met behulp van de Mann Whitney-test. Categorische variabelen, zowel dichotoom als nominaal, worden geëvalueerd met een Fisher-test. Binnen elke groep wordt gedurende elke stap een trendanalyse uitgevoerd.