Transpulmonaarisen paineen ohjaaman mekaanisen ilmanvaihdon vaikutukset kaasunvaihtoon robottikirurgian aikana: pilottitutkimus (Vetrapo)

JOHDANTO Laparoskopia ja robottitekniikat ovat laajalle levinneitä lantion gynekologisia, urologisia ja vatsaleikkauksia, jotka suoritetaan usein Trendelenburg-asennossa. Lisäksi kirurgisten toimenpiteiden parantamiseksi pneumoperitoneumia käytetään täyttämällä hiilidioksidia. Vatsan paineen nousun pneumoperitoneumin jälkeen ja pää alaspäin kehon asennon on kuitenkin osoitettu heikentävän hengitystoimintoa toimenpiteen aikana, mikä saa pääasiassa aikaan atelektaasin muodostumista keuhkojen keuhkoalueilla. Tämän seurauksena toiminnallinen jäännöskapasiteetti heikkenee ja perioperatiivisten komplikaatioiden, kuten hypoksemian, riski kasvaa, etenkin jos potilaat ovat lihavia. Atelektaasin muodostuminen voi pahentaa keuhkorakkuloiden rakenteen stressiä ja rasitusta. Stressi, rasitus ja atelektrauma aiheuttavat hengityslaitteen aiheuttamia keuhkovaurioita.

Vaikka hengityslaitteen aiheuttaman keuhkovaurion rooli yleisanestesian aikana on epäselvä, on tehty useita tutkimuksia, joiden tarkoituksena on parantaa valtimoiden hapetusta ja hengitysmekaniikkaa laparoskopian aikana. Hengityslaitteen strategian, joka tarjoaa positiivisen uloshengityspaineen (PEEP), on osoitettu vähentävän pallean kallon siirtymää, lisäämällä toiminnallista jäännöskapasiteettia ja vähentävän hengityselinten elastisuutta, pääasiassa lihavilla henkilöillä. Lisäksi rekrytointiliikkeen soveltaminen, jota seurasi PEEP:n käyttö, paransi hapetusta laparoskopian aikana. Cinnella et ai. osoitti, että avoin keuhkostrategia, eli ventilaatio, jota tuettiin värväysliikkeillä, mitä seurasi PEEP:n käyttö pneumoperitoneumin induktion jälkeen, lisäsi keuhkojen painetta ja johti keuhkorakkuloiden kerääntymiseen ja rintakehän seinämän elastisuuden paranemiseen ja kaasunvaihtoon. Nämä tulokset ovat sopusoinnussa Talmor et al:n havainnon kanssa, jossa arvioidaan ruokatorven paineen ohjaaman mekaanisen ventilaation vaikutusta akuuteilla keuhkovauriopotilailla.

Kuitenkaan ei ole koskaan tutkittu vertailua ruokatorven paineohjatun mekaanisen ventilaation ja tavanomaisen alhainen vuorovesiventilaattoristrategian, johon on lisätty PEEP ja kliinisen arvion mukaiset rekrytointitoimenpiteet, välillä potilailla, joille tehdään gynekologinen robotti-, vatsa- tai urologinen leikkaus.

Tavoite Tutkijat pyrkivät vertaamaan tavanomaista ventilaatiostrategiaa (ts. PEEP:n soveltamista ja rekrytointia) ventilaatioon, joka perustuu keuhkojen läpi kulkevaan paineeseen, joka on arvioitu ruokatorven katetrin kautta, potilailla, joille tehdään robottileikkaus, hapetuksen suhteen ilmaistuna valtimoiden happijännitys - inspiroitu happifraktiosuhde (PaO2/FiO2) (ensisijainen päätepiste), intraoperatiiviset hengitysmekaniikkaindeksit, keuhkojen rekrytointitoimenpiteiden määrä, perioperatiivisten komplikaatioiden määrä ja tyyppi sairaalasta kotiutumiseen saakka (lisäpäätepiste).

MENETELMÄT Potilaat Tätä protokollaa varten otetaan tietoisen suostumuksen saatuaan 26 potilasta satunnaistettuun interventiotutkimukseen, jotka ovat oikeutettuja gynekologiseen, urologiseen ja vatsaleikkaukseen Italiassa Maggiore Hospital Novarassa.

1. Osallistumiskriteerit ovat: alaikäraja 18 vuotta, ASA I-II.
2. Poissulkemiskriteerit ovat: olemassa olevat keuhko- ja sydänsairaudet, jotka voivat johtaa asa> II:een, vasta-aiheet nenä-mahaputken sijoittamiselle.

Interventio Yleisanestesian induktion jälkeen asetetaan maha- ja ruokatorven ilmapallolla varustettu nenä-mahaletku (Nutrivent® - Seda). Nenämahaletku sijoitetaan ja ruokatorven ilmapallo kalibroidaan Mojolin et al.

Tässä vaiheessa kaikki potilaat ventiloidaan 6-8 ml/kg:n tilavuudella (VT) tilavuussäädetyssä tilassa; PEEP (positiivinen uloshengityksen loppupaine) on yhtä suuri kuin nolla ja FiO2 asetetaan perifeerisen happisaturaation (SpO2) saamiseksi > tai = 94 %:iin. Hengitystiheys asetetaan siten, että valtimoiden hiilidioksidijännitys (PaCO2) on 35-45 mmHg ja varmistetaan fysiologinen pH. Enintään sekä lievä hyperkapnia että lievä asidoosi ovat sallittuja.

Kaikilla potilailla säteittäinen valtimo kanyloidaan jatkuvan valtimonsisäisen verenpaineen seuraamiseksi tavalliseen tapaan Allen-testin positiivisten tulosten jälkeen. Invasiivinen hemodynaaminen seuranta suoritetaan MOSTCARETM-tekniikalla.

Tämän jälkeen potilaille laitetaan pneumoperitoneumia ja lopullinen sijainti leikkauspöydällä taataan. Tässä vaiheessa käytetään rekrytointiliikettä, eli hengityslaite kytketään paineensäätöventilaatioon, sisäänhengitysaikaa lisätään 50 %:iin, sisäänhengityksen huippupaineen gradientti (PEEP:n yläpuolella) asetetaan arvoon 20 cm H2O ja PEEP asteittain. nostettiin, jotta sisäänhengityshuippu nousi asteittain arvoon 30, 35 ja 40 cm H2O joka kolmas hengitys. Lopullista rekrytointipainetta 40 cm H2O sovelletaan kuuden hengenvedon ajan. rekrytoinnin jälkeen hengityslaite kytketään edelliseen hengitystilaan. Tätä toimenpidettä käytetään tavallisesti keuhkojen venyttämiseen ja atelektaasin estämiseen.

Sitten potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään erillisen ohjelmiston luoman satunnaistusluettelon mukaisesti. Kliinikko leikkauspöydän ääressä avaa järjestyksessä numeroidun, läpinäkymättömän, suljetun kirjekuoren jakaakseen potilaan satunnaistusryhmän mukaan. Tutkija, joka ei osallistu potilaan kliiniseen hoitoon, pitää satunnaistuslistaa. Potilaat satunnaistetaan seuraaviin ryhmiin:

1. Kontrolliryhmä: 13 ventiloitua potilasta tilavuuskontrolloidussa VT:ssä 6-8 ml/kg; PEEP ja Fio2 (hengitetyn hapen fraktio) asetettu arvoon SpO2> tai = 94 %:iin, tasankopaine <28 cm H2O.
2. Tapausryhmä: 13 ventiloitua potilasta, joiden nykyinen tilavuus on VT 6-8 ml/kg ja joiden transpulmonaalinen sisäänhengityspaine (PLinsp) on joka tapauksessa alle 20 cmH2O ja transpulmonaalinen uloshengityspaine (PLexp) - FiO2, ennalta määritettyjen kriteerien mukaan.

Molemmissa ryhmissä hengitystiheys asetetaan siten, että PaCO2-arvot saadaan välillä 35-45 mmHg ja joka tapauksessa varmistetaan fysiologinen pH. Lisäksi aina kun kliinikko katsoo sen sopivaksi, käytetään alveolaarista rekrytointia, kuten aiemmin on kuvattu, PaO2/FiO2-suhteen parantamiseksi.

Turvallisuuskriteerit Interventioryhmässä, jos SpO2< - 94 %, sovelletaan alveolaarisia rekrytointiliikkeitä.

Mittaukset Tutkimuksen aikana kirjataan seuraavat parametrit: valtimoverikaasu, hengitysmekaniikan parametrit (hengitysteiden paine, hengityksen tilavuus, transpulmonaalinen paine, virtaus, ruokatorven paine), vatsaontelon insufflaatiopaine.

Nämä mittaukset suoritetaan:

1) 15 minuuttia anestesian induktion jälkeen (VAIHE 1) 2) välittömästi potilaan paikantamisen ja/tai pneumoperitoneumin induktion jälkeen (VAIHE 2) 3) välittömästi rekrytointitoimenpiteen jälkeen (VAIHE 3) 4) 20 minuuttia Hengitysstrategian valinta satunnaistuksen avulla (VAIHE 4) 5) 60 minuutin kuluttua ventilaatiostrategian soveltamisesta valitse satunnaistuksella (VAIHE 5) 7) 60 minuutin välein viimeisestä vaiheesta (VAIHE 6) 8) leikkaus pneumo-vatsakalvon eliminaation jälkeen ja/tai makuuasennossa (VAIHE 7).

9) 1 tunti anestesiasta toipumisen jälkeen (VAIHE 8). Potilaan ollessa hereillä (eli ennen leikkausta ja sen jälkeen) suoritetaan keuhkojen ultraääni ventilaation/atelektaasin asteen arvioimiseksi.

Tilastollinen analyysi Tätä satunnaistettua pilottitutkimusta varten laskettiin otoskoko, jossa oli yhteensä 26 potilasta, eli 13 potilasta käsissä. Näytteen koon määrittämiseksi tutkijat odottivat 80 mmHg:n eron kahden ryhmän PaO2/FiO2:n keskiarvon ja 60 mmHg:n keskihajonnan välillä teholla 80 % ja alfalla 0,05.

Jatkuvat muuttujat esitetään mediaanina ja interkvartiilina ja niitä verrataan Mann Whitney -testillä. Kategoriset muuttujat, olivatpa ne dikotomisia tai nimellisiä, arvioidaan Fisherin testillä. Trendianalyysi tehdään kussakin ryhmässä kunkin vaiheen aikana.