ロボット手術中のガス交換に対する経肺圧によって誘導される機械的換気の影響: パイロット研究 (Vetrapo)

はじめに 腹腔鏡検査とロボット技術は、トレンデレンブルグ体位で行われることが多い骨盤の婦人科、泌尿器科、および腹部の手術で広く使用されています。 さらに、外科的処置を改善するために、二酸化炭素を膨張させることによって気腹が適用される。 ただし、気腹後の腹圧の上昇と頭を下にした体位は、手順中に呼吸機能を損なうことが示されており、主に肺の衰退領域で無気肺の形成を誘発します。 その結果、機能的残気量が減少し、特に患者が肥満の場合、低酸素血症などの周術期合併症のリスクが上昇します。 無気肺の形成は、肺胞構造のストレスと歪みを悪化させる可能性があります。 ストレス、緊張、無気肺は、人工呼吸器による肺損傷を引き起こします。

全身麻酔中の人工呼吸器による肺損傷の役割は不明ですが、腹腔鏡検査中の動脈酸素化と呼吸力学を改善する目的でいくつかの調査が行われています。 呼気終末陽圧 (PEEP) を提供する人工呼吸器戦略は、主に肥満の被験者において、横隔膜頭蓋シフトを減少させ、機能的残気量を増加させ、呼吸器系エラスタンスを減少させることが示されています。 さらに、募集操作の適用とそれに続く PEEP の適用により、腹腔鏡検査中の酸素化が改善されました。 シンネラ等。開放肺戦略、すなわちリクルート操作とそれに続く気腹誘導後に適用される PEEP の適用によってサポートされる換気は、経肺圧を増加させ、肺胞のリクルートメントと胸壁とガス交換のエラスタンスの改善につながることを示しました。 これらの結果は、急性肺損傷患者における食道圧によって導かれる機械的換気の効果を評価する Talmor らの発見と一致しています。

しかし、ロボットによる婦人科、腹部、または泌尿器科の手術を受ける患者において、食道圧による人工呼吸器と PEEP およびリクルートメント操作を併用した従来の低潮汐人工呼吸器戦略との比較は、これまでに調査されたことはありません。

目的 研究者は、従来の換気戦略 (すなわち、PEEP の適用とリクルートメント操作による) と、ロボット手術を受ける患者の食道カテーテルを介して評価される経肺圧によって駆動される換気とを比較することを目的としています。動脈血酸素分圧 - 吸気酸素分画比 (PaO2/FiO2) (主要エンドポイント)、術中呼吸力学指数、肺リクルートメント操作の回数、退院までの周術期合併症の割合と種類 (追加エンドポイント)。

方法 患者 このプロトコルでは、インフォームド コンセントが得られた後、イタリアのマッジョーレ病院ノヴァーラで婦人科、泌尿器科、腹部のロボット手術を受ける資格のあるパイロット無作為化介入研究に 26 人の患者が登録されます。

1. 参加基準は、18 歳以上、ASA I-II です。
2. 除外基準は次のとおりです: asa> IIにつながる可能性のある既存の肺および心臓の状態、経鼻胃管の配置に対する禁忌。

介入 全身麻酔の導入後、胃と食道のバルーンを備えた経鼻胃管が挿入されます (Nutrivent® - Seda)。 経鼻胃管が配置され、モジョリらの調査結果に従って食道バルーンが調整されます。

この段階では、すべての患者は、換気量制御モードで 6 ～ 8 ml/kg の換気量 (VT) で換気されます。 PEEP (呼気終末陽圧) はゼロに等しく、FiO2 は末梢酸素飽和度 (SpO2) > または = 94% になるように設定します。 呼吸数は、35 ～ 45 mmHg の動脈二酸化炭素分圧 (PaCO2) 値を取得し、生理的 pH を確保するように設定されます。 せいぜい、軽度の高炭酸ガス血症と軽度のアシドーシスの両方が許容されます。

すべての患者において、橈骨動脈にカニューレを挿入して、アレン試験の結果が陽性になった後、通常の慣行として継続的な動脈内血圧を監視します。 侵襲的な血行動態モニタリングは、MOSTCARETM 技術を通じて実施されます。

その後、気腹術が患者に適用され、手術台の最終的な位置が保証されます。 この時点で、リクルートメント操作が適用されます。つまり、人工呼吸器が従圧式換気に切り替えられ、吸気時間が 50% に増加し、ピーク吸気圧勾配 (PEEP を超える) が 20 cm H2O に設定され、PEEP が徐々に増加します。 3 回の呼吸ごとに最大吸気量を 30、35、40 cm H2O に段階的に増加させます。 40 cm H2O の最終リクルート圧を 6 回の呼吸に適用します。 リクルート操作後、人工呼吸器は以前の換気モードに切り替わります。 この操作は通常、肺を拡張して無気肺を防ぐために使用されます。

次に、専用ソフトウェアによって生成されたランダム化リストに従って、患者を 2 つのグループにランダム化します。 手術台にいる臨床医は、順番に番号が付けられた不透明な封印された封筒を開き、無作為化グループに従って患者を割り当てます。 患者の臨床ケアに関与していない研究者が、ランダム化リストを保持します。 患者は次のように無作為に割り付けられます。

1. 対照群: 13 名の人工呼吸患者 VT 6-8 ml/kg で制御されたボリューム; PEEP、および Fio2 (吸気酸素の割合) を SpO2> または = 94% に設定、プラトー圧 <28 cm H2O。
2. 症例群：現在の換気量 VT が 6 ～ 8 ml/kg の 13 名の人工呼吸患者で、いずれの場合も経肺吸気圧 (PLinsp) が 20 cmH2O 未満で、経肺呼気圧 (PLexp) - FiO2 が、事前に定義された基準に従っています。

両方のグループで、呼吸数は、35 ～ 45 mmHg の PaCO2 値が得られるように設定され、いずれにせよ生理的 pH が確保されるように設定されます。 さらに、PaO2/FiO2 の関係を改善するために、前述のように、臨床医が適切であると判断した場合はいつでも、肺胞リクルートメント操作が適用されます。

安全基準 SpO2 < から 94% の場合の介入グループでは、肺胞リクルートメント操作が適用されます。

測定 研究中、以下のパラメータが記録される：動脈血ガス、呼吸力学パラメータ（気道圧、一回換気量、経肺圧、流量、食道圧）、腹腔吹送圧。

これらの測定は、次の場所で実行されます。

1) 麻酔導入の 15 分後 (STEP 1) 2) 患者のポジショニングおよび/または気腹導入の直後 (STEP 2) 3) リクルートメント操作の直後 (STEP 3) 4) 適用の 20 分後ランダム化による人工呼吸戦略の選択 (STEP 4) 5) ランダム化による人工呼吸戦略の選択 (STEP 5) の適用から 60 分後 7) 最後のステップ (STEP 6) から 60 分ごと 8) 終了時気腹の除去後および/または仰臥位での手術 (STEP 7)。

9) 麻酔からの回復後 1 時間 (STEP 8)。 患者が覚醒している状態で (つまり、手術の前後に)、肺の超音波検査を実施して、換気/無気肺の程度を評価します。

統計分析 このパイロット無作為化研究では、合計で 26 人の患者のサンプルサイズ、つまりアームあたり 13 人の患者が計算されました。 サンプル サイズを決定するために、研究者は、2 つのグループの PaO2/FiO2 の平均値と 60 mmHg の標準偏差との差が 80 mmHg であり、検出力が 80%、アルファが 0.05 であると予想しました。

連続変数は、中央値および四分位数として表示され、マン ホイットニー検定を使用して比較されます。 二分変数か名義変数かにかかわらず、カテゴリ変数はフィッシャー検定で評価されます。 各ステップの過程で、各グループ内でトレンド分析が実行されます。