Efectos de la Ventilación Mecánica Guiada por Presión Transpulmonar en el Intercambio de Gases Durante la Cirugía Robótica: un Estudio Piloto (Vetrapo)

INTRODUCCIÓN Las técnicas laparoscópicas y robóticas son procedimientos muy difundidos para la cirugía pélvica ginecológica, urológica y abdominal, frecuentemente realizados en posición de Trendelenburg. Además, para mejorar los procedimientos quirúrgicos, se aplica neumoperitoneo inflando dióxido de carbono. Sin embargo, se ha demostrado que el aumento de la presión abdominal después del neumoperitoneo y la posición del cuerpo con la cabeza hacia abajo alteran la función respiratoria durante el procedimiento, lo que induce principalmente la formación de atelectasias en las regiones pulmonares en declive. En consecuencia, la capacidad residual funcional disminuye y aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias, como la hipoxemia, especialmente si los pacientes son obesos. La formación de atelectasias puede empeorar el estrés y la tensión de la estructura alveolar. El estrés, la distensión y el atelectrauma dan lugar a lesiones pulmonares inducidas por el ventilador.

Aunque el papel de la lesión pulmonar inducida por el ventilador durante la anestesia general no está claro, se han realizado varias investigaciones con el propósito de mejorar la oxigenación arterial y la mecánica respiratoria durante la laparoscopia. Se ha demostrado que una estrategia de ventilación que proporciona presión positiva al final de la espiración (PEEP) reduce el desplazamiento craneal del diafragma, aumenta la capacidad residual funcional y disminuye la elastancia del sistema respiratorio, principalmente en los sujetos obesos. Además, la aplicación de la maniobra de reclutamiento seguida de la aplicación posterior de PEEP mejoró la oxigenación durante la laparoscopia. Cinella et al. demostraron que una estrategia de pulmón abierto, es decir, una ventilación apoyada por maniobras de reclutamiento seguidas de la aplicación posterior de PEEP aplicada después de la inducción del neumoperitoneo, aumentó la presión transpulmonar y condujo al reclutamiento alveolar y mejoró la elastancia de la pared torácica y el intercambio de gases. Estos resultados están de acuerdo con los hallazgos de Talmor et al, que evaluaron el efecto de una ventilación mecánica guiada por presión esofágica en pacientes con lesión pulmonar aguda.

Sin embargo, nunca se ha investigado una comparación entre una ventilación mecánica pilotada por presión esofágica y una estrategia convencional de ventilación corriente baja con PEEP y maniobras de reclutamiento según el juicio clínico en pacientes sometidas a cirugía robótica ginecológica, abdominal o urológica.

Objetivo Los investigadores pretenden comparar la estrategia de ventilación convencional (es decir, con aplicación de PEEP y maniobra de reclutamiento) con una ventilación impulsada por presión transpulmonar evaluada a través de un catéter esofágico, en pacientes sometidos a cirugía robótica, con respecto a la oxigenación, expresada en términos de relación tensión arterial de oxígeno - fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) (variable principal), índices de mecánica respiratoria intraoperatoria, número de maniobras de reclutamiento pulmonar, tasa y tipo de complicaciones perioperatorias hasta el alta hospitalaria (variable adicional).

MÉTODOS Pacientes Para este protocolo, después de obtener el consentimiento informado, se inscribirán 26 pacientes en el estudio piloto de intervención aleatorizado, elegibles para cirugía robótica ginecológica, urológica y abdominal en el Maggiore Hospital Novara Italia.

1. Los criterios de inclusión serán: edad mínima 18 años, ASA I-II.
2. Los criterios de exclusión son: condiciones pulmonares y cardíacas preexistentes que puedan derivar en asa> II, contraindicaciones para la colocación de una sonda nasogástrica.

Intervención Después de la inducción de la anestesia general, se colocará una sonda nasogástrica equipada con balón gástrico y esofágico (Nutrivent® - Seda). Se colocará la sonda nasogástrica y se calibrará el balón esofágico según los hallazgos de Mojoli et al.

En esta fase, todos los pacientes serán ventilados a un volumen corriente (VT) de 6-8 ml/kg, en modo controlado por volumen; PEEP (presión positiva al final de la espiración) igual a cero y FiO2 configurada para obtener la saturación de oxígeno periférico (SpO2) > o = al 94% . La frecuencia respiratoria se ajustará para obtener valores de tensión de dióxido de carbono arterial (PaCO2) entre 35 y 45 mmHg y asegurar un pH fisiológico. Como mucho, se permitirá tanto una leve hipercapnia como una leve acidosis.

En todos los pacientes se canalizará la arteria radial para monitorizar de forma continua la presión arterial intraarterial como práctica habitual, tras el test de Allen positivo. La monitorización hemodinámica invasiva se realizará a través de la tecnología MOSTCARETM.

Posteriormente se aplicará neumoperitoneo a los pacientes y se garantizará la posición final sobre la mesa quirúrgica. En este punto, se aplicará una maniobra de reclutamiento, es decir, el ventilador se cambia a ventilación con control de presión, el tiempo inspiratorio se aumenta al 50%, el gradiente de presión inspiratoria pico (por encima de la PEEP) se establece en 20 cm H2O y la PEEP se reduce progresivamente. aumentado para obtener un aumento gradual de la inspiración máxima a 30, 35 y 40 cm H2O cada tres respiraciones. Se aplica la presión de reclutamiento final de 40 cm H2O durante seis respiraciones. después de la maniobra de reclutamiento, el ventilador cambia al modo de ventilación anterior. Esta maniobra se utiliza normalmente para distender los pulmones y prevenir atelectasias.

Luego, los pacientes serán aleatorizados en dos grupos de acuerdo con una lista de aleatorización generada por un software dedicado. El médico, en la mesa de operaciones, abrirá un sobre sellado, opaco y numerado secuencialmente para asignar al paciente de acuerdo con el grupo de aleatorización. Un investigador, que no participe en la atención clínica del paciente, mantendrá la lista de aleatorización. Los pacientes serán aleatorizados en:

1. Grupo control: 13 pacientes ventilados en Volumen controlado VT 6-8 ml/kg; PEEP y Fio2 (fracción de oxígeno inspirado) configurados para SpO2> o = al 94%, Presión de meseta <28 cm H2O.
2. Grupo de casos: 13 pacientes ventilados con volumen actual VT 6-8 ml/kg y en cualquier caso con una presión inspiratoria transpulmonar (PLinsp) inferior a 20 cmH2O y presión espiratoria transpulmonar (PLexp) - FiO2, según criterios predefinidos.

En ambos grupos se ajustará la frecuencia respiratoria para obtener valores de PaCO2 entre 35 y 45 mmHg y en todo caso para asegurar un pH fisiológico. Además, siempre que el clínico lo considere oportuno, se aplicará una maniobra de reclutamiento alveolar, como se ha descrito anteriormente, para mejorar la relación PaO2/FiO2.

Criterios de seguridad En el grupo de intervención en caso de SpO2< al 94% se aplicarán maniobras de reclutamiento alveolar.

Mediciones Durante el estudio se registrarán los siguientes parámetros: gasometría arterial, parámetros de mecánica respiratoria (presión en la vía aérea, volumen corriente, presión transpulmonar, flujo, presión esofágica), presión de insuflación peritoneal.

Estas mediciones se realizarán en:

1) 15 min después de la inducción de la anestesia (PASO 1) 2) inmediatamente después del posicionamiento del paciente y/o de la inducción del neumoperitoneo (PASO 2) 3) inmediatamente después de la maniobra de reclutamiento (PASO 3) 4) 20 minutos después de la aplicación de la estrategia ventilatoria seleccionar con la aleatorización (PASO 4) 5) después de 60 minutos desde la aplicación de la estrategia ventilatoria seleccionar con la aleatorización (PASO 5) 7) cada 60 minutos desde el último paso (PASO 6) 8) al final de cirugía posterior a la eliminación del neumoperitoneo y/o en decúbito supino (PASO 7).

9) 1h después de la recuperación de la anestesia (PASO 8). Con el paciente despierto (es decir, antes y después de la cirugía), se realizará una ecografía pulmonar para evaluar el grado de ventilación/atelectasia.

Análisis estadístico Para este estudio piloto aleatorizado, se calculó un tamaño de muestra de 26 pacientes en total, es decir, 13 pacientes por brazo. Para determinar el tamaño de la muestra, los investigadores esperaban una diferencia de 80 mmHg entre el valor medio de PaO2/FiO2 de los dos grupos y una desviación estándar de 60 mmHg, con una potencia del 80% y un alfa de 0,05.

Las variables continuas se presentarán como mediana e intercuartil y se compararán mediante la prueba de Mann Whitney. Las variables categóricas, ya sean dicotómicas o nominales, se evaluarán con una prueba de Fisher. Se llevará a cabo un análisis de tendencias dentro de cada grupo en el transcurso de cada paso.