Tecnologia facilitadora de baixo custo para terapia fotodinâmica (PDT) guiada por imagem do câncer bucal. (UH3-India)

Instalações de estudo:

Triagem pré-estudo: Os pacientes vêm para as instalações ambulatoriais de cirurgia de ouvido, nariz e garganta (ENT)/oral e maxilofacial/cirurgia plástica e reconstrutiva. Normalmente, um especialista em otorrinolaringologia lida com casos iniciais (malignidades comprovadas por biópsia), enquanto otorrinolaringologistas e cirurgiões plásticos lidam em conjunto com casos avançados. A triagem dos pacientes será realizada nos ambulatórios. O(s) investigador(es) entrevistará(ão) cada sujeito para desenvolver um histórico médico breve e relevante e determinar se todos os critérios de seleção foram atendidos. O sujeito receberá uma explicação dos objetivos do estudo, possíveis riscos e benefícios do estudo. Após a avaliação da história dos pacientes, o trabalho de sangue será feito para verificar o teste de funções hepáticas. Após o laudo de sangue e os critérios de inclusão e exclusão, o consultor irá discutir e educar os pacientes sobre fotossensibilização e terapia fotodinâmica (PDT). Se os pacientes estiverem dispostos a participar do estudo, o co-investigador obterá um termo de consentimento assinado. Depois de obter um formulário de consentimento assinado, o consultor agendará uma consulta para a terapia PDT.

Procedimento após a inscrição: Os investigadores planejam inscrever 30 pacientes com câncer oral neste estudo. O estudo será realizado no Jawaharlal Nehru Medical College (JNMC), Aligarh. Este cronograma de procedimentos considera que muitos pacientes podem precisar viajar de áreas rurais remotas com pouco acesso a transporte, portanto, não se pode presumir que os pacientes tenham acesso conveniente para retornar à clínica para múltiplas biópsias repetidas.

Preparação e administração do ácido aminolevulínico (ALA): O ácido aminolevulínico (ALA) aprovado pela FDA da Dusa Pharmaceuticals, Inc., Wilmington, Massachusetts (MA) será usado na forma de pó. Os pacientes receberão inicialmente um ultrassom basal da cavidade oral antes da administração de ALA. No caso de mulheres com potencial para engravidar, um teste de gravidez sérico será realizado antes da administração de ALA pelo kit SD (Standard Diagnostic Inc, Índia) Bioline. Uma hora antes da administração do ALA, analgésico (Aceclofenac 200mg, Intas Pharmaceuticals, Índia), anti-inflamatório (HifenacSR 200mg; Intas Pharmaceuticals, Índia) e antiemético (Domperidona, Domperon, 10mg; Cadila Pharmaceuticals, Inc., Índia) serão administrado aos pacientes por via oral para evitar náuseas e dor. O ALA, totalizando 60 mg/kg, será administrado por via oral em três doses repetidas de 20 mg/kg de ALA dissolvido em suco de laranja ou refrigerante, o que reduz o potencial de hidrogênio (pH) da solução, a 0,1 e 2 horas.

Primeiro dia: imagem de linha de base; Medição de fluorescência: A fluorescência de PpIX (Protoporfirina IX) será registrada usando luz de excitação de 405 nm fornecida por uma fonte de diodo emissor de luz (LED) alimentada por um smartphone. Este é um sistema não invasivo. A fluorescência PpIX será fotografada usando a câmera embutida no smartphone. A vantagem desta etapa é que, a longo prazo, ela eliminará a necessidade de biópsias para estabelecer as concentrações de PpIX e poderá permitir a dosimetria on-line personalizada para pacientes individuais. Três fotografias serão tiradas em cada sujeito: a primeira fotografia será tirada antes de dar ALA aos pacientes, a segunda fotografia após 2-3 horas de incubação de ALA e a terceira fotografia será tirada imediatamente após o tratamento PDT.

Procedimento de imagem antes do tratamento: após aguardar 2 a 3 horas para a conversão e acúmulo de PpIX no tecido maligno, uma imagem de linha de base do tumor será obtida usando a abordagem de imagem PpIX do smartphone. Neste estudo de validação clínica, essas imagens de fluorescência PpIX serão usadas para tomar decisões de tratamento além da orientação visual para a colocação do aplicador na lesão.

Procedimento PDT: Imediatamente após a breve sessão de imagem (aproximadamente 5 minutos), o tratamento PDT prosseguirá. Dependendo do cronograma de fracionamento exato determinado, uma fluência total de 100 Joule/cm2 na superfície da lesão será entregue com uma área de aplicadores ou aplicador comprimido por aproximadamente 30-45 minutos. A colocação será tal que toda a extensão da lesão caia dentro de uma margem de 1 mm da área do aplicador. A cada 10 minutos, um intervalo de 2 a 3 minutos é fornecido ao paciente e o pessoal do estudo verificará o posicionamento correto da sonda. O clínico conduzirá a colocação do aplicador com a ajuda de uma enfermeira, conforme necessário, para que ele se encaixe firmemente em contato com a superfície ativa voltada para a lesão. Será necessário ter cuidado ao pressionar um sistema de aplicação de luz com ponta de aplicador contra o tecido. Se pressionar com muita força e o tecido ficar temporariamente hipóxico, não haverá efeito PDT. Durante a terapia, os pacientes deixarão a boca fechada em torno da fibra óptica. Dependendo da orientação exata da lesão dentro da cavidade oral, um protetor bucal pode ser usado para auxiliar o posicionamento do aplicador ou se isso melhorar o conforto do paciente. Além disso, para auxiliar na estabilização da fibra e melhorar o conforto do paciente, um suporte de posicionamento externo ergonômico pode ser empregado para ajudar a manter a fibra óptica na posição. Desde que sejam tomados cuidados para que nenhum movimento corporal acidental durante a irradiação leve a um deslocamento significativo do movimento do aplicador, os pacientes poderão ler uma revista, assistir televisão (TV), se disponível, ou outras atividades semelhantes na posição sentada. Pequenas lesões podem receber um tratamento completo neste intervalo de tempo, enquanto (como observado acima), lesões maiores podem requerer uma ou mais aplicações adicionais. Os pacientes receberão o analgésico Aceclofenaco, HifinacSR (200 mg); Intas Pharmaceuticals, Índia, para evitar a dor. Óculos de segurança apropriados para laser também serão fornecidos aos pacientes durante a irradiação.

Imagem pós-tratamento: Na conclusão do tratamento PDT, a fibra de entrega de luz será removida e uma imagem de fluorescência de smartphone de acompanhamento será obtida para análise posterior do fotobranqueamento PpIX. Os pacientes receberão orientações sobre a retomada das atividades normais. Após o procedimento, o paciente será orientado a evitar alimentos condimentados, quentes ou oleosos por pelo menos 6 horas e a tomar analgésicos conforme necessário Aceclofenaco, HifinacSR (200 mg); Intas Pharmaceuticals, Índia. para evitar a dor. Os pacientes também serão aconselhados a parar de fumar e mascar produtos de tabaco.

Dia dois a três: exames de sangue completos de rotina, incluindo um teste de função hepática (LFT), serão realizados 1 a 2 dias após a ingestão de ALA. Se forem observadas anormalidades, será realizado um exame de sangue de acompanhamento que inclui um teste de função renal (ureia no sangue, creatinina sérica, ácido úrico) e medição de eletrólitos no sangue.

Dia sete a dez: em um exame de acompanhamento, 7 dias após o tratamento, será realizada uma ultrassonografia da cavidade oral para avaliar a resposta ao tratamento pela área da lesão (cm2) e profundidade (mm). Como parte deste estudo, o ALA também será readministrado (a menos que um determinado paciente tenha tido uma reação adversa ao ALA no tratamento inicial) para que imagens de fluorescência de acompanhamento também possam ser realizadas. Novamente, nesta fase, a imagem de fluorescência é incluída para validação do próprio procedimento, não para decidir as próximas etapas do tratamento para esta coorte de pacientes. No entanto, o ultrassom de acompanhamento será um ponto de decisão para determinar se um determinado paciente precisa ser submetido à excisão cirúrgica do tumor residual (possivelmente com rádio e/ou quimioterapia adicional conforme determinado pela equipe clínica) ou se nenhuma doença residual é presente, uma biópsia será realizada no local original da doença para confirmação histológica da resposta ao tratamento e/ou progressão da doença (desenvolvimento de doença invasiva). Se o radiologista relatar tumor residual após o procedimento de ultrassom, um cirurgião otorrinolaringologista fará uma biópsia e o tecido será preservado em formalina e enviado para avaliação histopatológica. A profundidade da necrose avaliada a partir da histopatologia servirá como ponto final para avaliar a tecnologia. Esses dados de histopatologia também serão usados ​​para validação de imagem para estabelecer concordância de contraste de fluorescência com tecido maligno confirmado histologicamente.

Modelo de acompanhamento: Os pacientes que tiverem boa resposta à TFD não precisarão ser submetidos à cirurgia, o que comprometeria a excelente cicatrização da mucosa relatada com essa modalidade. Ao mesmo tempo, os pacientes cuja doença apresenta resposta parcial ou inexistente ao PDT ainda receberão o mesmo padrão de tratamento (excisão cirúrgica, quimio/radiação) que receberiam se não tivessem se inscrito no estudo. Também é possível que o tratamento PDT, mesmo que a resposta não seja completa, possa reduzir o escopo da excisão necessária nesses indivíduos. Portanto, ao final do estudo, teremos estabelecido a utilidade desta tecnologia sem interromper o fluxo de tratamento/manejo dos pacientes cuja doença apresenta resposta parcial ou inexistente à TFD. Independentemente do fluxo deste estudo, o acompanhamento adicional de todos os pacientes será realizado em 1 mês, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses e 2 anos após o tratamento. Todos os dados do paciente obtidos serão devidamente desidentificados de acordo com as diretrizes institucionais locais antes da análise externa, que continuará ao longo do estudo.

O estudo de validação clínica também servirá como uma oportunidade para coletar dados do paciente que serão inestimáveis ​​em duas capacidades 1) para obter informações importantes imediatamente relevantes para o atendimento individual do paciente e 2) com uma mente voltada para a sustentabilidade, os investigadores procurarão entender as barreiras culturais para aceitação ou adesão ao tratamento PDT proposto que será contabilizado nos planos de extensão e treinamento. O presente estudo de validação não tem poder para fazer uma comparação entre diferentes intervenções, mas sim para fornecer uma validação de que a segurança e a eficácia da abordagem de baixo custo são equivalentes a relatórios anteriores de tratamento PDT para câncer bucal em ambientes médicos tradicionais no JNMC.