Programa Educacional em Avaliação Ultrassonográfica de Diafragma

1. INTRODUÇÃO A ultrassonografia de diafragma explora de forma não invasiva a função do diafragma e pode ser útil em diversas situações clínicas. A ultrassonografia diafragmática é capaz de avaliar o deslocamento craniocaudal do diafragma e sua fração de espessamento ao final da inspiração, em relação ao valor expiratório final. Esses parâmetros fornecem dados úteis na avaliação e manejo de pacientes afetados pela disfunção do diafragma; além disso, eles estão ganhando um papel cada vez maior na avaliação de pacientes submetidos à ventilação mecânica.

   Para avaliar a atividade do diafragma, os médicos usam duas janelas ultrassonográficas diferentes:

   eu. avaliar a espessura diafragmática na zona de aposição do diafragma à caixa torácica. Os médicos podem avaliar a fração de espessamento entre o 8º e o 10º espaço intercostal, na linha anterior ou axilar média, 0,5-2 cm abaixo do ângulo costofrênico. A zona de aposição é a área da parede torácica onde o conteúdo abdominal atinge a caixa torácica inferior. Nessa área, o diafragma é observado como uma estrutura composta por três camadas distintas: uma camada central não ecogênica margeada por duas camadas ecogênicas, o peritônio e a pleura diafragmática. Para obter imagens adequadas da espessura diafragmática no modo M e no modo 2D, é necessária uma sonda linear de alta frequência (≥10 MHz). A espessura diafragmática pode ser medida durante a respiração espontânea tranquila e durante um esforço inspiratório e expiratório máximo. Um índice de espessamento diafragmático, a fração de espessamento (TF) pode ser calculado usando o modo M (TF = espessura no final da inspiração - espessura no final da expiração/espessura no final da expiração). A fração de espessamento diafragmático pode ser usada como um índice de eficiência diafragmática como gerador de pressão. Em indivíduos normais, há uma ampla variação do tdi na capacidade residual funcional (CRF), variando entre 1,8 a 3 mm. À medida que o volume pulmonar aumenta do volume residual (VR) para a capacidade pulmonar total (CPT), há um aumento médio do tdi de 54% (intervalo 42-78%). Além disso, o diafragma também engrossa durante uma manobra de pressão inspiratória máxima (Pimax) na CRF. Uma taxa de espessamento de 2,6 pode ser medida, dividindo a espessura diafragmática durante o Pimax na FRC pela espessura diafragmática durante o relaxamento na FRC.

   ii. os médicos também podem avaliar o deslocamento diafragmático (ou excursão) por meio de uma sonda Phased Array de 3,5-5 mHz. A sonda é posicionada imediatamente abaixo do rebordo costal direito na linha hemiclavicular ou na linha axilar anterior direita, e é direcionada medialmente, cefálica e dorsalmente, para que o feixe de ultrassom atinja perpendicularmente o hemidiafragma em seu terço posterior parte. Após obter a melhor aproximação no modo bidimensional, o deslocamento foi medido no modo M exibindo o movimento do hemi-diafragma ao longo da linha selecionada. Em indivíduos saudáveis ​​durante a respiração espontânea, a excursão inspiratória do diafragma é de 1,34 ± 0,18 cm.

   Em pacientes submetidos à ventilação mecânica assistida, a fração de espessamento é um indicador de esforço inspiratório. Embora vários estudos tenham sido realizados na avaliação de programas educacionais para ecocardiografia, até o momento faltam dados sobre esse aspecto na avaliação ultrassonográfica do diafragma.

2. OBJETIVO DO ESTUDO

Com base na experiência adquirida em algumas escolas de especialização em Anestesia e Cuidados Intensivos, os investigadores levantam a hipótese de que a participação num curso de duas horas, incluindo uma parte teórica e uma formação prática, permite adquirir as competências teóricas e práticas adequadas para o correto desempenho a medição da excursão do diafragma e fração de espessamento, comparada apenas com a aula teórica, seguida de uma breve explicação por um tutor especialista, sobre o uso prático do ultrassom. Os investigadores levantaram a hipótese de que a associação da parte teórica e da formação prática é capaz de obter:

1. Aprovação no teste teórico com pelo menos 70% de acertos;
2. A identificação correta das áreas onde a sonda é afixada;
3. A medida apropriada de TF diafragmático e deslocamento.

3. MATERIAIS E MÉTODOS Os participantes serão randomizados em dois grupos semelhantes para idade e gênero. Primeiramente, será realizada uma parte teórica através da administração de um vídeo-tutorial para ambos os grupos, visando ensinar os princípios básicos da ultrassonografia, das janelas ultrassonográficas e dos pontos de referência anatômicos para a ultrassonografia diafragmática. Ao final do vídeo, será aplicado um questionário de 10 pontos para avaliar o nível de aprendizado de cada participante.

Cada participante passará no teste se responder corretamente a pelo menos 70% das perguntas. Aqueles que passarem no teste serão randomizados para dois grupos. Os participantes serão designados aleatoriamente para um dos dois grupos usando envelopes opacos, selados e numerados. Os investigadores usarão uma sequência de randomização gerada por computador, gerada por um bioestatístico independente que não esteja envolvido no estudo. Os envelopes serão guardados na chefia das enfermeiras de todas as unidades de terapia intensiva da instituição. A pesquisadora distribuirá os envelopes aos participantes, que os abrirão de forma independente. Os participantes comunicarão a alocação aleatória do grupo ao pesquisador que designará o participante ao grupo de estudo.

O primeiro grupo terá acesso à formação prática, durante a qual cada participante será acompanhado por um tutor que explicará de forma interativa, através de um voluntário saudável, como realizar a ecografia do diafragma. O ultrassom será realizado em um voluntário saudável primeiro pelo tutor e depois pelos participantes. Durante o exercício, o próprio tutor irá supervisionar cada aluno individualmente.

O segundo grupo realizará diretamente o exame ultrassonográfico do diafragma. O tutor especialista apenas mostrará aos alunos como usar as várias funções do ultrassom, as sondas lineares e convexas, tanto no modo bidimensional quanto no modo M.

Os tutores alocados em ambos os grupos terão experiência comprovada em ultrassom torácico. A fim de padronizar o ensino prático da técnica, os tutores se reunirão telematicamente pactuando as modalidades do treinamento e/ou administração das noções básicas sobre o uso do ultrassom.

Para avaliar o aprendizado, cada participante de ambos os grupos realizará a ultrassonografia do diafragma em ambas as janelas acústicas e adquirirá as imagens no voluntário saudável. O tutor verificará a exatidão das imagens adquiridas e fará as medições.

Um auxiliar de sala registrará as medições realizadas e disponibilizará a imagem digitalizada novamente para uma nova medição. Assim, na mesma imagem, o participante, que não conhecerá as medições realizadas pelo tutor, fará sua própria medição, cujos resultados serão registrados pelo responsável pela sala. Este procedimento será realizado tanto para a medição da excursão quanto para a da fração de espessamento.

Caso o participante não exiba corretamente o diafragma em uma das duas janelas, o resultado será negativo. Aqueles que identificarem o diafragma em ambas as janelas serão admitidos na próxima etapa e poderão medir o deslocamento diafragmático e a fração de espessamento diafragmático. O resultado será considerado positivo se o aluno obtiver valores de medição de fração de espessamento que se desviem dos valores realizados pelo tutor especialista em no máximo 20% e valores de deslocamento diafragmático que se desviem dos valores obtidos pelo tutor até no máximo +/- 2 milímetros.

A. Desenho do estudo Estudo randomizado controlado multicêntrico.

B. População 58 alunos para cada um dos dois grupos, num total de 116 voluntários, matriculados entre estudantes de medicina e cirurgia, profissionais da saúde, especializados em disciplinas médico-cirúrgicas que não possuem experiência na área de ultrassonografia e são divididos em dois grupos , dos quais um receberá tanto a aula teórica quanto o treinamento prático, enquanto o outro ao final da aula teórica receberá apenas noções gerais sobre o uso prático do ultrassom.

C. Análise estatística Com base nas considerações anteriores, ao final do curso, espera-se uma diferença entre os grupos que receberam o treinamento prático comparado e controle, em termos de alcance do resultado igual a pelo menos 30%.