Образовательная программа по ультразвуковой оценке диафрагмы

1. ВВЕДЕНИЕ УЗИ диафрагмы неинвазивно исследует функцию диафрагмы и может быть полезным в нескольких клинических ситуациях. УЗИ диафрагмы позволяет оценить краниокаудальное смещение диафрагмы и долю ее утолщения в конце вдоха по отношению к величине в конце выдоха. Эти параметры предоставляют полезные данные для оценки и лечения пациентов с дисфункцией диафрагмы; более того, они приобретают все большую роль при обследовании пациентов, подвергающихся искусственной вентиляции легких.

   Для оценки активности диафрагмы клиницисты используют два разных сонографических окна:

   я. оценить толщину диафрагмы в зоне прилегания диафрагмы к грудной клетке. Врачи могут оценить фракцию утолщения между 8-м и 10-м межреберьями, по передней или средней подмышечной линии, на 0,5-2 см ниже реберно-диафрагмального угла. Зона аппозиции – это область грудной стенки, где содержимое брюшной полости достигает нижней части грудной клетки. В этой области диафрагма рассматривается как структура, состоящая из трех отчетливых слоев: неэхогенного центрального слоя, граничащего с двумя эхогенными слоями, брюшиной и диафрагмальной плеврой. Для получения адекватных изображений толщины диафрагмы в М-режиме и 2D-режиме необходим линейный высокочастотный датчик (≥10 МГц). Толщину диафрагмы можно измерить при спокойном спонтанном дыхании и при максимальном усилии вдоха и выдоха. Индекс утолщения диафрагмы, фракция утолщения (TF), может быть рассчитан с использованием режима M (TF = толщина в конце вдоха - толщина в конце выдоха/толщина в конце выдоха). Доля загущения диафрагмы может использоваться как показатель эффективности диафрагмы как генератора давления. У нормальных людей существует широкий диапазон tdi при функциональной остаточной емкости (ФОЕ) от 1,8 до 3 мм. По мере увеличения объема легких от остаточного объема (RV) до общей емкости легких (TLC) среднее увеличение tdi составляет 54 % (диапазон 42–78 %). Кроме того, диафрагма также утолщается во время маневра максимального давления вдоха (Pimax) при FRC. Можно измерить коэффициент утолщения 2,6, разделив толщину диафрагмы во время Pimax при FRC на толщину диафрагмы во время расслабления при FRC.

   II. врачи также могут оценить смещение (или экскурсию) диафрагмы с помощью датчика с фазированной решеткой 3,5–5 мГц. Датчик располагают непосредственно под краем правой реберной дуги по среднеключичной линии или по правой передней подмышечной линии и направляют медиально, краниально и дорсально, чтобы ультразвуковой луч перпендикулярно достигал полудиафрагмы в ее задней трети. часть. После получения наилучшего приближения в двумерном режиме смещение было измерено в М-режиме, отображающем движение полудиафрагмы вдоль выбранной линии. У здоровых лиц при спонтанном дыхании инспираторная экскурсия диафрагмы составляет 1,34 ± 0,18 см.

   У пациентов, подвергающихся вспомогательной искусственной вентиляции легких, фракция сгущения является показателем усилия вдоха. Хотя было проведено несколько исследований по оценке образовательных программ по эхокардиографии, на сегодняшний день данных, касающихся этого аспекта ультразвуковой оценки диафрагмы, недостаточно.

2. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основываясь на опыте, полученном в некоторых специализированных школах анестезиологии и реаниматологии, исследователи предполагают, что участие в двухчасовом курсе, включающем теоретическую часть и практические занятия, позволяет приобрести соответствующие теоретические и практические навыки, необходимые для правильного выполнения измерение смещения диафрагмы и фракции утолщения по сравнению только с теоретическим занятием, после чего следует краткое объяснение опытного наставника по практическому использованию ультразвука. Исследователи выдвинули гипотезу, что объединение теоретической части и практических занятий позволяет получить:

1. Прохождение теоретического теста с не менее чем 70% правильных ответов;
2. Правильная идентификация областей, на которые наносится зонд;
3. Соответствующее измерение диафрагмального ТФ и смещения.

3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Участники будут случайным образом разделены на две группы, схожие по полу и возрасту. Прежде всего, теоретическая часть будет проведена посредством проведения видеоурока для обеих групп, целью которого является обучение основным принципам УЗИ, сонографическим окнам и анатомическим ориентирам для УЗИ диафрагмы. В конце видео будет проведена 10-балльная анкета для оценки уровня обучения каждого участника.

Каждый участник пройдет тест, если правильно ответит как минимум на 70% вопросов. Прошедшие тест будут рандомизированы в две группы. Участники будут случайным образом распределены в одну из двух групп с использованием непрозрачных, запечатанных и пронумерованных конвертов. Исследователи будут использовать сгенерированную компьютером последовательность рандомизации, созданную независимым специалистом по биостатистике, который не участвует в исследовании. Конверты будут храниться в кабинетах старших медсестер в отделениях интенсивной терапии каждого учреждения. Исследователь раздаст конверты участникам, которые самостоятельно вскроют их. Участники сообщат о случайном распределении группы исследователю, который назначит участника в исследовательскую группу.

Первая группа получит доступ к практическому обучению, во время которого за каждым участником будет следить тьютор, который интерактивно объяснит, используя здорового добровольца, как выполнять УЗИ диафрагмы. УЗИ будет проводиться на здоровом добровольце сначала преподавателем, а затем участниками. Во время упражнения тьютор сам будет контролировать каждого отдельного ученика.

Вторая группа будет непосредственно проводить ультразвуковое исследование диафрагмы. Опытный наставник только покажет учащимся, как использовать различные функции ультразвука, линейных и конвексных датчиков как в двухмерном, так и в М-режиме.

Наставники, назначенные для обеих групп, должны иметь подтвержденный опыт проведения УЗИ грудной клетки. Чтобы стандартизировать практическое обучение технике, преподаватели будут встречаться телематически, согласовывая условия обучения и / или администрирования основ использования ультразвука.

Для оценки обучения каждый участник обеих групп проведет ультразвуковое сканирование диафрагмы в обоих акустических окнах и получит изображения здорового добровольца. Репетитор проверит правильность полученных изображений и сделает замеры.

Помощник в классе запишет сделанные измерения и сделает отсканированное изображение снова доступным для нового измерения. Следовательно, на этом же изображении участник, который не будет знать измерений, проведенных тьютором, проведет собственное измерение, результаты которого зафиксирует ответственный за класс. Эта процедура будет выполняться как для измерения отклонения, так и для измерения фракции сгущения.

Если участнику не удается правильно отобразить диафрагму в одном из двух окон, результат будет отрицательным. Те, кто идентифицирует диафрагму в обоих окнах, будут допущены к следующему шагу и смогут измерить смещение диафрагмы и долю утолщения диафрагмы. Результат будет считаться положительным, если учащийся получит значения измерения фракции утолщения, которые отклоняются от значений, полученных преподавателем-экспертом, не более чем на 20%, а значения смещения диафрагмы отклоняются от значений, полученных преподавателем, не более чем на +/- 2. мм.

А. Дизайн исследования Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.

B. Население 58 студентов для каждой из двух групп, всего 116 добровольцев, зачисленных между студентами медицинских и хирургических специальностей, специализирующихся в медико-хирургических дисциплинах, не имеющих опыта работы в области УЗИ и разделенных на две группы. , из которых один получит как теоретический урок, так и практическую подготовку, а другой в конце теоретического занятия получит только общие представления о практическом использовании ультразвука.

C. Статистический анализ. Исходя из вышеизложенных соображений, по окончании курса ожидается разница между группами, прошедшими практическое обучение, сравниваемой и контрольной, в плане достижения результата, равная не менее 30%.