Viabilidade do Bloqueio do Plano de Serratus Associado à Sedação na Dissecção Axilar

Este estudo é uma série de casos prospectiva. Todos os pacientes devem passar por uma avaliação pré-operatória com um anestesiologista. Nesse momento, a elegibilidade para o estudo será avaliada e se o paciente consentir em participar do estudo.

Os seguintes parâmetros devem ser avaliados na avaliação ambulatorial:

• Era
• Dados antropométricos (peso e altura);
• Presença de comorbidades;
• índice cardíaco revisado (LEE);
• Estimativa da capacidade funcional em equivalentes metabólicos (METs) por histórico;
• Status de desempenho pela escala do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG);
• Determinação do estado físico pela classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA);
• Escala de qualidade de recuperação QoR-40, validada para o português brasileiro;
• Questionário de qualidade de vida EORTC QLQ-C30, validado para o português brasileiro.

Durante o procedimento anestésico, deve-se aplicar a seguinte técnica padrão: acesso venoso periférico, dipirona 30 mg/kg, antibiótico conforme protocolo institucional, sedação moderada com propofol endovenoso em infusão contínua na ausência de contraindicação. O midazolam será utilizado em caso de contraindicação ao propofol ou durante a execução do bloqueio de acordo com a preferência do pesquisador que realizará o bloqueio. Associado à infusão de propofol, o alfa-agonista dexmedetomidina poderá ser utilizado em infusão contínua associado a fentanil, tramadol, dextrocetamina, sulfato de magnésio, dipirona e tenoxicam, cujos usos serão avaliados caso a caso e registrados em banco de dados .

Em caso de conversão para anestesia geral, o controle da via aérea deve ser feito preferencialmente com máscara laríngea, tendo como alternativa a intubação orotraqueal. A manutenção da anestesia será neste caso com propofol em infusão contínua na ausência de contraindicações, caso contrário será utilizado sevoflurano. A profilaxia pós-operatória de náuseas e vômitos será feita com quatro miligramas de dexametasona e ondansetrona.

Os pacientes serão submetidos ao bloqueio do plano serrátil conforme técnica descrita em Blanco. Os pacientes serão posicionados em decúbito dorsal. O transdutor do aparelho de ultrassom é protegido com capa estéril. A sonda de ultrassom é posicionada na região clavicular média da parede torácica em um plano sagital. Utilizando um trajeto inferior-lateral com a sonda, serão contadas as costelas, até que seja identificada a quinta costela na linha axilar média. Nesta posição, sobre a quinta costela, o músculo latíssimo do dorso superficialmente e o músculo serrátil mais profundo e inferior podem ser facilmente observados. A identificação da artéria toracodorsal com o uso da imagem doppler auxilia na identificação do plano superficial ao músculo serrátil. Uma vez identificadas as estruturas, a agulha é introduzida no plano do transdutor posicionando sua ponta na superfície do músculo serrátil. Em seguida, são injetados 40 ml de solução com lidocaína 1%, adrenalina 1:200.000 e ropivacaína 0,5% em pacientes acima de 50kg e 32ml da mesma solução em pacientes com peso corporal entre 40 e 50kg visando respeitar a dose máxima de anestésico local recomendada.

Ao final do procedimento cirúrgico o paciente será encaminhado para a sala de recuperação anestésica. A extensão do bloqueio será então avaliada. Eles serão liberados para a enfermaria assim que atingirem os critérios de alta.

Serão registrados o tempo cirúrgico, tempo para execução do bloqueio (contado desde a colocação do campo estéril até a retirada da agulha), tempo de sala cirúrgica, sangramento estimado, presença de complicação cirúrgica ou anestésica e número de linfonodos extraídos . Ao final da cirurgia o cirurgião será solicitado a preencher uma escala de Likert 5 pontos sobre sua opinião sobre a qualidade da anestesia (extremamente satisfeito, satisfeito, insatisfeito ou insatisfeito, insatisfeito, extremamente insatisfeito) e comparar a qualidade anestesia com anestesia geral em uma escala de 3 pontos (indistinguível da anestesia geral, suficiente para realizar o procedimento, extremamente desafiadora/inadequada).

No primeiro dia de pós-operatório será realizada analgesia padrão com dipirona 30 mg/kg IV de 4 em 4 horas, associada a tenoxicam 20mg de 12 em 12 horas. Em caso de contraindicação à dipirona, será administrado paracetamol 500 mg VO a cada 6 horas. Como terapia de resgate a opção padrão é tramadol 50mg EV até a cada 4 horas (dose máxima diária de 300mg/dia e morfina 4 mg de hora em hora (em caso de alergia ou intolerância ao tramadol e resgatar o tramadol). Caso seja necessário mais de 24 horas de internação, será realizada analgesia pós-operatória a critério da equipe assistencial. O uso de analgésicos pós-operatórios será registrado no banco de dados.

Todos os pacientes devem ser avaliados no primeiro dia de pós-operatório com registro da escala numérica verbal para avaliação de dor em repouso, tosse e abdução de 90 graus do membro e presença de efeitos adversos. Eles serão solicitados a preencher a escala de Likert de 5 pontos com sua opinião sobre a qualidade da anestesia (extremamente satisfeito, satisfeito, nem satisfeito nem insatisfeito, insatisfeito, extremamente insatisfeito) e a escala de qualidade de recuperação QoR-40. Entre o vigésimo oitavo e o trigésimo quinto dia de pós-operatório Todos os pacientes serão reavaliados, ocasião em que serão aplicadas a escala de qualidade de recuperação QoR-40 e a escala de qualidade de vida EORTC QLQ-C30, presença de infecção de ferida operatória, cutânea necrose, seroma, linfedema, fístula linfática e data da retirada do dreno.