Faisabilité du bloc dentelé associé à la sédation dans la dissection axillaire

Cette étude est une série de cas prospective. Tous les patients doivent passer par une évaluation préopératoire avec un anesthésiste. À ce moment-là, l'admissibilité à l'étude sera évaluée et si le patient consent à participer à l'étude.

Les paramètres suivants doivent être évalués lors de l'évaluation ambulatoire :

• Âge
• Données anthropométriques (poids et taille);
• Présence de comorbidités ;
• Index cardiaque révisé (LEE);
• Estimation de la capacité fonctionnelle en équivalents métaboliques (MET) par historique ;
• Statut de performance selon l'échelle de l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ;
• Détermination de l'état physique par la classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA);
• Échelle de qualité de récupération QoR-40, validée pour le portugais brésilien ;
• Questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-C30, validé pour le portugais brésilien.

Au cours de la procédure anesthésique, la technique standard suivante doit être appliquée : accès veineux périphérique, dipyrone 30 mg/kg, antibiotique selon le protocole institutionnel, sédation modérée au propofol intraveineux en perfusion continue en l'absence de contre-indication. Le midazolam sera utilisé en cas de contre-indication au propofol ou lors de l'exécution du bloc selon la préférence du chercheur qui réalisera le bloc. Associé au propofol en perfusion, l'alpha agoniste dexmédétomidine pourra être utilisé en perfusion continue associé au fentanyl, tramadol, dextrokétamine, sulfate de magnésium, dipyrone et ténoxicam, dont les usages seront évalués au cas par cas et seront enregistrés dans la base de données .

En cas de conversion en anesthésie générale, le contrôle des voies respiratoires doit être effectué de préférence avec un masque laryngé, avec l'intubation orotrachéale comme option alternative. Le maintien de l'anesthésie se fera dans ce cas par le propofol en perfusion continue en l'absence de contre-indications, sinon le sévoflurane sera utilisé. La prophylaxie postopératoire des nausées et vomissements sera effectuée avec quatre milligrammes de dexaméthasone et d'ondansétron.

Les patients seront soumis bloc plan dentelé selon la technique décrite dans Blanco. Les patients seront installés en décubitus dorsal. Le transducteur de l'appareil à ultrasons est protégé par une housse stérile. La sonde échographique est positionnée dans la région médio-claviculaire de la paroi thoracique dans un plan sagittal. En utilisant un trajet bas-latéral avec la sonde, les côtes seront comptées, jusqu'à ce que la cinquième côte soit identifiée dans la ligne médiane axillaire. Dans cette position, au-dessus de la cinquième côte, le muscle latissimus dorsi superficiellement et le muscle serratus plus profond et plus bas peuvent être facilement observés. L'identification de l'artère thoracodorsale à l'aide de l'imagerie Doppler aide à identifier le plan superficiel du muscle dentelé. Une fois les structures identifiées, l'aiguille est introduite dans le plan du transducteur en positionnant sa pointe sur la surface du muscle dentelé. Ensuite, 40 ml de solution avec 1% de lidocaïne, adrénaline 1:200 000 et ropivacaïne 0,5% sont injectés chez les patients de plus de 50 kg et 32 ​​ml de la même solution chez les patients de poids corporel compris entre 40 et 50 kg dans le but de respecter la dose maximale d'anesthésique local recommandée.

À la fin de l'intervention chirurgicale, le patient sera référé à l'unité de récupération anesthésique. L'extension du blocus sera alors évaluée. Ils seront renvoyés dans le service dès qu'ils auront satisfait aux critères de sortie.

Le temps opératoire, le temps d'exécution du blocage (compté depuis la mise en place du champ stérile jusqu'au retrait de l'aiguille), le temps de la salle d'opération, le saignement estimé, la présence de complications chirurgicales ou anesthésiques et le nombre de ganglions lymphatiques extraits seront enregistrés . A la fin de l'intervention, il sera demandé au chirurgien de remplir une fourchette de Likert 5 points sur son opinion sur la qualité de l'anesthésie (extrêmement satisfait, satisfait, pas satisfait ou insatisfait, insatisfait, extrêmement insatisfait) et de comparer la qualité de anesthésie avec anesthésie générale sur une échelle de 3 points (indiscernable de l'anesthésie générale, suffisante pour effectuer l'intervention, extrêmement difficile/inadéquate).

Au premier jour postopératoire l'analgésie standard sera réalisée avec de la dipyrone 30 mg/kg IV toutes les 4 heures, associée au ténoxicam 20 mg toutes les 12 heures. En cas de contre-indication à la dipyrone, on administrera du paracétamol 500 mg VO toutes les 6 heures. En tant que thérapie de secours, l'option par défaut est le tramadol 50 mg IV jusqu'à toutes les 4 heures (dose quotidienne maximale de 300 mg/jour et morphine 4 mg chaque heure (en cas d'allergie ou d'intolérance au tramadol et sauvetage du tramadol). Si nécessaire plus de 24 heures d'hospitalisation, une analgésie postopératoire sera pratiquée au choix de l'équipe soignante. L'utilisation d'analgésiques postopératoires sera enregistrée dans la base de données.

Tous les patients doivent être évalués le premier jour postopératoire avec enregistrement de l'échelle numérique verbale pour l'évaluation de la douleur au repos, de la toux et de l'abduction de 90 degrés du membre et de la présence d'effets indésirables. Il leur est demandé de remplir l'échelle de Likert de 5 points avec son avis sur la qualité de l'anesthésie (extrêmement satisfait, satisfait, ni satisfait ni insatisfait, insatisfait, extrêmement insatisfait) et l'échelle de qualité de récupération QoR-40. Entre le vingt-huitième et le trentième-cinquième jour postopératoire Tous les patients seront réévalués, occasion où l'échelle de qualité de récupération QoR-40 et l'échelle de qualité de vie EORTC QLQ-C30, présence d'infection de plaie chirurgicale seront appliquées, nécrose, sérome, lymphœdème, fistule lymphatique et date de retrait du drain.