Bloqueio plano do eretor da coluna lombar para cirurgia nas costas (LUMBES)

Neste ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, gostaríamos de avaliar a eficácia de um bloqueio bilateral dos eretores da espinha lombar no consumo de morfina por 24 horas após a cirurgia de fusão intersomática lombar posterior. Os pacientes agendados para cirurgia PLIF de nível 1-2 serão recrutados no AZ KLINA em Brasschaat e no University Hospital Antwerp em Edegem. O estudo contém dois braços. Os indivíduos serão alocados aleatoriamente para um grupo de bloqueio do eretor da espinha ou o grupo de bloqueio simulado (placebo).

A randomização estratificada será feita de acordo com sexo, níveis de cirurgia e local online com Q mínimo. A medicação do estudo será preparada em seringas pré-fabricadas idênticas e numeradas de acordo com uma lista de randomização de blocos gerada por computador (proporção 1:1 ESB:sham). Os indivíduos receberão números consecutivos após a inclusão no estudo e receberão a medicação do estudo das seringas numeradas correspondentes. A medicação do estudo em seringas para injeção será preparada por um anestesiologista que não esteja envolvido no estudo nem no cuidado do paciente, antes de entregá-la aos investigadores. O grupo ESB receberá 20 ml de Chirocaine 0,25%. A medicação do grupo sham block receberá 20 ml de Nacl0,9%. A levobupivacaína e a solução salina 0,9% são idênticas na aparência. Todos os investigadores, funcionários e pacientes serão cegos para os grupos de tratamento. A epinefrina é adicionada ao bloco de placebo para evitar o descegamento por aumento da frequência cardíaca ou da pressão arterial. O desmascaramento não ocorrerá até que a análise estatística seja concluída.

Os pacientes do grupo de bloqueio dos eretores da espinha receberão um bloqueio ESB bilateral com um injetável contendo 20 ml de levobupivacaína 0,25% em cada punção. Os pacientes alocados no grupo sham recebem um bloqueio ESB bilateral com cada injeção contendo 20 mL de NaCl 0,9%. Os bloqueios serão realizados por especialistas na área de anestesia locorregional guiada por ultrassom, a saber, dr. D. van Aken, dr. L. Sermeus e dr. M.B. Breebaart, que também são professores da BARA (Associação Belga de Anestesia Regional). Os bloqueios serão realizados no pré-operatório em uma sala separada com ultrassom após a colocação de uma linha iv e aplicação de monitoramento padrão (ECG, NIBP, saturação). Os blocos serão colocados conforme descrito por Chin et al. modificado para nível lombar.8 Primeiramente, o paciente será colocado em decúbito lateral ou sentado. Uma sonda curva ou uma sonda linear de alta frequência, dependendo do IMC do paciente, será colocada em uma posição longitudinal 2-3 cm lateral da coluna vertebral. Os processos transversos das vértebras no nível (meio) da cirurgia, o músculo eretor da espinha e o músculo psoas são identificados. No caso de cirurgia em dois níveis, o processo transverso do nível superior será considerado o alvo preferencial. Dependendo da profundidade, uma agulha de ultrassom 22 G de 5 ou 8 cm (Pajunk) será inserida com uma técnica no plano em uma direção cefálica para caudal até que o contato ósseo com o topo do processo transverso seja alcançado. Após leve retração da agulha, 20 ml da medicação do estudo serão injetados atrás do músculo eretor da espinha. O mesmo procedimento será repetido no lado contralateral.

A anestesia geral será então induzida de forma padronizada com propofol 2-3mg/kg, sufentanil 15mcg e rocurônio 0,5mg/kg. Após a intubação traqueal, a anestesia será mantida com sevoflurano e a analgesia intraoperatória com sufentanil. As dosagens desses agentes serão determinadas a critério do anestesiologista. No final da cirurgia, os pacientes receberão paracetamol 1g IV, cetorolaco (Taradyl, CSP Benelux) 0,5 mg/kg (máx. 30 mg) IV e uma dose de ataque de morfina (0,1 mg/kg) IV para controlar a dor pós-operatória. Os pacientes serão extubados na sala de cirurgia e admitidos na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA). A dor pós-operatória na SRPA e na enfermaria será tratada com paracetamol 1g IV 24 horas por dia (4 vezes ao dia) e por uma bomba de analgesia intravenosa controlada pelo paciente (PCIA) com morfina na concentração de 1 mg/ml e desidrobenzperidol (DHBP) 0,05 mg/ml. A PCIA será definida usando um protocolo padronizado: sem administração de fundo de morfina, uma dose em bolus de 1,5 mL de morfina com um intervalo de bloqueio de 8 minutos e um limite horário de 7,5 mg. Se o manejo da dor na SRPA for inadequado (NRS > 3), serão administrados boli adicionais de 1 mg de morfina IV com a dose adicional total de morfina limitada a 0,15 mg/kg de morfina. Caso o NRS ainda seja > 3, um bolus IV de cetamina (Ketalar, Pfizer) (0,2 mg/kg) será administrado. Todos os pacientes recebem dexametasona 5mg IV como profilaxia pós-operatória de náuseas e vômitos (NVPO). Se necessário, será complementado com ondansetrona 4mg IV e, se ainda insuficiente, com alizaprida 50mg IV. Outros endpoints do estudo serão recuperados dos sistemas de gerenciamento de dados do paciente

O consumo de morfina durante as primeiras 24 horas de pós-operatório será extraído da bomba PCIA. A dose total de morfina necessária durante as primeiras 72 horas de pós-operatório também será extraída da bomba PCIA. Os escores de dor em repouso serão avaliados com a escala de classificação numérica (NRS, 0 = sem dor 10 = pior dor imaginável) e testados em intervalos de tempo regulares: no momento da inclusão, na SRPA (T0 = chegada à sala de recuperação pós-anestésica , T+15min, T+30min) e enfermaria (duas vezes ao dia - manhã e noite até o 3º dia de pós-operatório) Serão examinados os escores de dor durante o movimento definido (primeira movimentação para a cadeira e posição sentada). O tempo para a primeira mobilização na cadeira (em horas desde T0) e o tempo para a primeira caminhada de vinte metros (em horas desde T0) serão anotados no diário de estudo do paciente. A pontuação 40 da qualidade da recuperação (QoR-40) será calculada a partir de uma série de perguntas que os pacientes devem responder no dia 1 e 3 após a cirurgia. O QoR-40 é uma medida de qualidade de recuperação amplamente utilizada e amplamente validada. É um questionário de 40 itens sobre a qualidade da recuperação da anestesia, que demonstrou medir o estado de saúde após a cirurgia.