Bloc de plan d'érecteur lombaire pour la chirurgie du dos (LUMBES)

Dans cet essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, nous souhaitons évaluer l'efficacité d'un bloc bilatéral de l'érecteur lombaire sur la consommation de morphine sur 24h après une chirurgie de fusion intersomatique lombaire postérieure. Les patients programmés pour une chirurgie PLIF de niveau 1-2 seront recrutés à AZ KLINA à Brasschaat et à l'hôpital universitaire d'Anvers à Edegem. L'étude contient deux bras. Les sujets seront répartis au hasard dans un groupe de blocs érecteurs de la colonne vertébrale ou dans le groupe de blocs factices (placebo).

Une randomisation stratifiée sera effectuée en fonction du sexe, des niveaux de chirurgie et du site en ligne avec Q minim. Le médicament à l'étude sera préparé dans des seringues préfabriquées identiques et numéroté selon une liste de randomisation en bloc générée par ordinateur (rapport 1: 1 ESB: simulacre). Les sujets se verront attribuer des numéros consécutifs lors de leur inclusion dans l'étude et recevront le médicament à l'étude à partir des seringues numérotées correspondantes. Le médicament à l'étude en seringues pour injection sera préparé par un anesthésiste ni impliqué dans l'étude ni dans la prise en charge du patient, avant de le remettre aux investigateurs. Le groupe ESB recevra 20 ml de Chirocaine 0,25%. Le médicament du groupe bloc fictif recevra 20 ml de Nacl0,9 %. La lévobupivacaïne et le sérum physiologique à 0,9 % sont identiques en apparence. Tous les enquêteurs, le personnel et les patients ne connaîtront pas les groupes de traitement. L'épinéphrine est ajoutée au bloc placebo afin d'empêcher la levée de l'aveugle par une augmentation de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle. Le démasquage ne se produira pas tant que l'analyse statistique ne sera pas terminée.

Les patients du groupe bloc érecteur du rachis recevront un bloc ESB bilatéral avec un injectat contenant 20 ml de lévobupivacaïne à 0,25 % à chaque ponction. Les patients affectés au groupe fictif reçoivent un bloc ESB bilatéral avec chaque injectat contenant 20 ml de NaCl à 0,9 % . Les blocs seront réalisés par des experts dans le domaine de l'anesthésie locorégionale guidée par ultrasons à savoir le dr D. van Aken, le dr L. Sermeus et le dr M.B. Breebaart qui sont également enseignants pour le BARA (Association Belge d'Anesthésie Régionale). Les blocs seront réalisés en préopératoire dans une salle de bloc séparée avec échographie après mise en place d'une voie intraveineuse et application du monitoring standard (ECG, PNI, saturation). Les blocs seront placés comme décrit par Chin et al. modifié pour le niveau lombaire.8 Dans un premier temps, le patient sera placé en position latérale ou assise. Une sonde à matrice courbe ou une sonde linéaire à haute fréquence, en fonction de l'IMC du patient, sera placée dans une position longitudinale à 2-3 cm latéralement de la colonne vertébrale. Les apophyses transverses des vertèbres au niveau (moyen) de la chirurgie, le muscle érecteur de la colonne vertébrale et le muscle psoas sont identifiés. En cas de chirurgie à deux niveaux, le processus transverse du niveau supérieur sera considéré comme la cible privilégiée. Selon la profondeur, une aiguille à ultrasons 22 G de 5 ou 8 cm (Pajunk) sera insérée avec une technique dans le plan dans une direction céphalique à caudale jusqu'à ce que le contact osseux avec le sommet de l'apophyse transverse soit atteint. Après une légère rétraction de l'aiguille, 20 ml du médicament à l'étude seront injectés derrière le muscle érecteur de la colonne vertébrale. La même procédure sera répétée du côté controlatéral.

Une anesthésie générale sera ensuite induite de manière standardisée avec du propofol 2-3mg/kg, du sufentanil 15mcg et du rocuronium 0,5mg/kg. Après l'intubation trachéale, l'anesthésie sera maintenue au sévoflurane et l'analgésie peropératoire au sufentanil. Les dosages de ces agents seront déterminés à la discrétion de l'anesthésiste. À la fin de l'intervention, les patients recevront de l'acétaminophène 1 g IV, du kétorolac (Taradyl, CSP Benelux) 0,5 mg/kg (max. 30 mg) IV et une dose de charge de morphine (0,1 mg/kg) IV pour gérer la douleur postopératoire. Les patients seront extubés au bloc opératoire et admis en unité de soins post anesthésiques (USPA). La douleur postopératoire dans la salle de réveil et dans le service sera traitée avec de l'acétaminophène 1g IV 24 heures sur 24 (4 fois par jour) et par une pompe à analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (PCIA) avec de la morphine à une concentration de 1 mg/ml et du déhydrobenzpéridol (DHBP) 0,05 mg/ml. Le PCIA sera établi selon un protocole standardisé : pas d'administration de fond de morphine, un bolus de 1,5 mL de morphine avec un intervalle de verrouillage de 8 minutes et une limite horaire de 7,5 mg. Si la gestion de la douleur à la salle de réveil est inadéquate (NRS > 3), des boli supplémentaires de 1 mg de morphine IV seront administrés, la dose supplémentaire totale de morphine étant limitée à 0,15 mg/kg de morphine. Si le NRS est toujours > 3, un bolus IV de kétamine (Ketalar, Pfizer) (0,2 mg/kg) sera administré. Tous les patients reçoivent de la dexaméthasone 5 mg IV comme prophylaxie postopératoire des nausées et vomissements (NVPO). Si besoin, celui-ci sera complété par de l'ondansétron 4mg IV et si encore insuffisant par de l'alizapride 50mg IV. D'autres critères d'évaluation de l'étude seront extraits des systèmes de gestion des données des patients

La consommation de morphine pendant les premières 24 heures postopératoires sera extraite de la pompe PCIA. La dose totale de morphine requise pendant les 72 premières heures postopératoires sera également extraite de la pompe PCIA. Les scores de douleur au repos seront évalués avec l'échelle d'évaluation numérique (NRS, 0 = pas de douleur 10 = pire douleur imaginable) et testés à intervalles de temps réguliers : au moment de l'inclusion, à la PACU (T0 = arrivée à l'unité de soins post-anesthésiques , T+15min, T+30min) et service (deux fois par jour - matin et soir jusqu'au jour postopératoire 3) Les scores de douleur pendant le mouvement défini (premier déplacement vers la chaise et position assise droite) seront examinés. Le temps jusqu'à la première mobilisation au fauteuil (en heures depuis T0) et le temps jusqu'à la première marche de vingt mètres (en heures depuis T0) seront notés dans le journal d'étude des patients. Le score de qualité de récupération 40 (QoR-40) sera calculé à partir d'une série de questions auxquelles les patients doivent répondre aux jours 1 et 3 après l'opération. Le QoR-40 est une mesure largement utilisée et largement validée de la qualité de la récupération. Il s'agit d'un questionnaire de 40 points sur la qualité de la récupération après une anesthésie, dont il a été démontré qu'il mesure l'état de santé après la chirurgie.