Recursos de beira de leito para avaliar o status do volume intravascular

Prever a capacidade de resposta a fluidos na sala de cirurgia é essencial para orientar a ressuscitação balanceada. A ressuscitação agressiva pode levar a morbidades significativas, como hipertensão intra-abdominal, edema pulmonar, dificuldade de liberação do ventilador e, consequentemente, aumento da mortalidade. Alternativamente, sob ressuscitação pode levar a má perfusão e disfunção de órgãos-alvo.

Uma infinidade de índices e ferramentas foi estudada e comercializada para avaliar o status do volume intravascular, com apenas alguns comprovados confiáveis ​​com resultados reprodutíveis. Com base em valores pré-desafio de fluidos, várias dessas ferramentas foram usadas para prever quem pode se beneficiar de fluidos adicionais (respostas a fluidos). Alternativamente, algumas dessas ferramentas foram usadas para distinguir respondedores de fluidos de não respondedores com base em mudanças nos valores pré e pós-desafio de fluidos. Entre essas ferramentas, o cateter de artéria pulmonar fornece medições das pressões cardíacas esquerda e direita que podem ser aplicadas para calcular o débito cardíaco (CO) e o volume sistólico (SV). As alterações nesses valores (por exemplo, um aumento no volume de ejeção em 10%) entre o pré e o pós-desafio com fluidos foram usadas para definir os fluidos responsivos. Este dispositivo, no entanto, é invasivo com vários riscos significativos e, portanto, raramente é usado em crianças. A ecocardiografia, por outro lado, é um estudo não invasivo à beira do leito também usado para avaliar CO e VS, mas é caro e requer ecossonógrafos treinados para aplicação. Além disso, como uma sonda transtorácica é necessária para obter as imagens, a aplicação na sala de cirurgia é difícil, pois o tórax geralmente fica no campo operatório, limitando o acesso ao ecossonógrafo. Por último, o dispositivo de fluxo sanguíneo aórtico esofágico (CardioQ-Esophageal Dopler Monitor (Cardio-EDM), Deltex Medical, Chichester, Reino Unido) foi encontrado em vários estudos adultos e pediátricos para distinguir de forma confiável respondedores de fluidos de não respondedores unidade de terapia intensiva (UTI ) e sala de cirurgia. Muito parecido com um tubo orogástrico, este dispositivo é simplesmente colocado por um provedor no esôfago do paciente e usa formas de onda Doppler para medir as velocidades do fluxo sanguíneo aórtico. As variações na amplitude das velocidades de pico demonstraram correlacionar-se com o estado do volume intravascular. Especificamente, uma mudança na velocidade de pico em mais de 10% entre os valores pré e pós-desafio com fluidos demonstrou distinguir com precisão aqueles que respondem a fluidos daqueles que não respondem com precisão semelhante à ecocardiografia e às leituras do cateter de artéria pulmonar.

Nos últimos anos, com os avanços tecnológicos contínuos, houve entusiasmo por ferramentas menos invasivas e, em alguns casos, não invasivas, para medir o status do volume. Entre eles, a ultrassonografia à beira do leito (realizada por profissionais em vez de ultrassonografistas) é uma ferramenta comum usada para avaliar o índice de colapsibilidade (IC) da veia cava inferior (VCI) e tem se mostrado uma ferramenta confiável em adultos. Outro dispositivo não invasivo usa uma sonda fotopletismórfica (CipherOx-CRI) colocada em um dedo para calcular o índice de reserva compensatória (CRI), um marcador de proximidade ao colapso hemodinâmico. Tanto o IVC CI quanto o CRI demonstraram em vários estudos com adultos predizer a necessidade de expansão de volume, mas sua utilidade na população pediátrica é desconhecida.

O objetivo deste estudo proposto é empregar a sonda CardioQ-EDM para definir respondedores de fluidos de não respondedores entre bebês submetidos à reconstrução da abóbada craniana para craniossinostose. Depois de definir esses dois grupos neste estudo prospectivo de braço único, os investigadores irão comparar a utilidade preditiva de dispositivos não invasivos, como o CipherOx-CRI e o IVC CI, com os índices atualmente empregados (frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, produção de urina e pressão de pulso variabilidade) para avaliar a necessidade de fluido adicional e ressuscitação contínua. Se o CipherOx-CRI ou IVC CI provou ser tão preditivo ou melhor na previsão de fluidos responsivos, os investigadores esperam substituir as linhas arteriais invasivas por ferramentas não invasivas para orientar a ressuscitação.

Os investigadores escolheram esta população por várias razões. Primeiro, a instituição dos investigadores realiza aproximadamente 50-70 desses casos por ano, tornando-os um grupo relativamente acessível. Em segundo lugar, essas crianças são geralmente saudáveis, o que minimizará os fatores de confusão fisiológicos. Além disso, os indivíduos estão paralisados, têm complacência respiratória normal e os provedores mantêm a normotermia, o que minimizará os fatores de confusão. Outro benefício exclusivo para essa população é que esses lactentes ficaram inativos por via oral por várias horas antes da cirurgia, colocando-os em risco de hipovolemia e, após a indução, independentemente da avaliação do profissional quanto ao estado do volume intravascular, todas as crianças recebem um bolus de cristalóide (10mL/kg). Esses dados de linha de base devem fornecer dados suficientes para análise; mas como esses procedimentos estão associados a perda significativa de sangue e hipovolemia, exigindo ressuscitação agressiva na forma de fluidos ou bolus de sangue, os investigadores planejam continuar a coletar dados pré e pós-bolus com a esperança de validar ainda mais o benefício da terapia não invasiva ferramentas como o CipherOx-CRI e IVC CI no cenário de perda contínua de sangue.

Como o estado do volume intravascular é muitas vezes difícil de avaliar clinicamente, os investigadores pretendem determinar a previsibilidade de dispositivos não invasivos para guiar a ressuscitação. Neste estudo observacional prospectivo, os investigadores esperam identificar:

1. A proporção de crianças dentro da coorte que respondem a fluidos com base nas mudanças de velocidade do fluxo sanguíneo aórtico CardioQ-EDM pré e pós-bolus,
2. O valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, sensibilidade, especificidade e limite ideal para CRI, IVC CI, variabilidade da pressão de pulso, variabilidade do volume sistólico, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e pressões arteriais médias na previsão de fluidos responsivos conforme determinado pelo CardioQ- EDM, e
3. Avalie as variáveis ​​de confusão que podem influenciar a utilidade preditiva de tais dispositivos