Bedside-Ressourcen zur Messung des intravaskulären Volumenstatus

Die Vorhersage des Flüssigkeitsansprechverhaltens im Operationssaal ist für eine ausgewogene Reanimation unerlässlich. Aggressive Wiederbelebung kann zu erheblichen Morbiditäten führen, wie z. B. intraabdominelle Hypertonie, Lungenödem, Schwierigkeiten bei der Liberalisierung des Beatmungsgeräts und folglich zu erhöhter Sterblichkeit. Alternativ kann eine Reanimation zu einer Fehlperfusion und Funktionsstörungen der Endorgane führen.

Eine Fülle von Indizes und Instrumenten wurde untersucht und vermarktet, um den Status des intravaskulären Volumens zu beurteilen, wobei sich nur wenige als zuverlässig und mit reproduzierbaren Ergebnissen erwiesen haben. Basierend auf den Werten vor der Flüssigkeitsprovokation wurden mehrere dieser Tools verwendet, um vorherzusagen, wer von zusätzlicher Flüssigkeit profitieren könnte (Flüssigkeits-Responder). Alternativ wurden einige dieser Werkzeuge verwendet, um Fluid-Responder von Non-Respondern basierend auf Änderungen in den Werten vor und nach der Fluid-Provokation zu unterscheiden. Unter diesen Werkzeugen liefert der Pulmonalarterienkatheter Messungen sowohl des linken als auch des rechten Herzdrucks, die zur Berechnung des Herzzeitvolumens (CO) und des Schlagvolumens (SV) verwendet werden können. Änderungen dieser Werte (z. B. eine Erhöhung des Schlagvolumens um 10 %) zwischen vor und nach Flüssigkeitsreizung wurden verwendet, um Flüssigkeits-Responder zu definieren. Dieses Gerät ist jedoch invasiv mit mehreren erheblichen Risiken und wird daher selten bei Kindern verwendet. Die Echokardiographie hingegen ist eine nicht-invasive Studie am Krankenbett, die auch zur Beurteilung von CO und SV verwendet wird, aber teuer ist und für die Anwendung geschulte Echosonographen erfordert. Da ferner eine transthorakale Sonde erforderlich ist, um die Bilder zu erhalten, ist die Anwendung im Operationssaal schwierig, da sich der Brustkorb häufig im Operationsfeld befindet, was den Zugang zum Echosonographen einschränkt. Schließlich wurde in mehreren Studien mit Erwachsenen und Kindern festgestellt, dass das Gerät für den ösophagealen Aortenblutfluss (CardioQ-Esophageal Dopler Monitor (Cardio-EDM), Deltex Medical, Chichester, UK) auf der Intensivstation (ICU) Patienten, die auf Flüssigkeit ansprechen, zuverlässig von Patienten ohne Ansprechen unterscheidet ) und Operationssaal. Ähnlich wie eine orogastrische Sonde wird dieses Gerät einfach von einem Anbieter in die Speiseröhre des Patienten eingeführt und verwendet Doppler-Wellenformen, um die Blutflussgeschwindigkeiten in der Aorta zu messen. Es wurde gezeigt, dass Schwankungen in der Amplitude der Spitzengeschwindigkeiten mit dem intravaskulären Volumenstatus korrelieren. Insbesondere hat sich gezeigt, dass eine Änderung der Spitzengeschwindigkeit um mehr als 10 % zwischen den Werten vor und nach der Flüssigkeitsprovokation diejenigen, die auf Flüssigkeiten ansprechen, von denen, die nicht mit ähnlicher Genauigkeit auf Echokardiographie und Pulmonalarterienkatheterablesungen ansprechen, genau unterscheidet.

In den letzten Jahren gab es mit fortschreitenden technologischen Fortschritten Begeisterung für weniger invasive und in einigen Fällen nicht-invasive Instrumente zur Messung des Volumenstatus. Unter diesen ist die Ultraschalluntersuchung am Krankenbett (durchgeführt von Anbietern und nicht von Sonographen) ein gängiges Instrument zur Bewertung des Kollapsibilitätsindex (CI) der unteren Hohlvene (IVC), der sich als zuverlässiges Instrument bei Erwachsenen erwiesen hat. Ein weiteres nicht-invasives Gerät verwendet eine photoplethysmoraphische Sonde (CipherOx-CRI), die auf einem Finger platziert wird, um den kompensatorischen Reserveindex (CRI) zu berechnen, ein Marker für die Nähe zum hämodynamischen Kollaps. Sowohl IVC CI als auch CRI haben in mehreren Studien mit Erwachsenen gezeigt, dass sie die Notwendigkeit einer Volumenexpansion vorhersagen, aber ihr Nutzen in der pädiatrischen Population ist unbekannt.

Das Ziel dieser vorgeschlagenen Studie ist es, die CardioQ-EDM-Sonde einzusetzen, um Fluid-Responder von Non-Respondern bei Säuglingen zu unterscheiden, die sich einer Schädelgewölberekonstruktion wegen Kraniosynostose unterziehen. Nach der Definition dieser beiden Gruppen in dieser einarmigen prospektiven Studie werden die Forscher den prädiktiven Nutzen nicht-invasiver Geräte wie CipherOx-CRI und IVC CI mit derzeit verwendeten Indizes (Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, Urinausscheidung und Pulsdruck) vergleichen Variabilität), um den Bedarf an zusätzlicher Flüssigkeit und laufender Wiederbelebung abzuschätzen. Wenn sich das CipherOx-CRI oder IVC CI als genauso prädiktiv oder besser bei der Vorhersage von Fluid-Respondern erwiesen hat, hoffen die Forscher, invasive arterielle Zugänge durch nicht-invasive Instrumente zur Steuerung der Reanimation ersetzen zu können.

Die Ermittler wählten diese Population aus mehreren Gründen. Erstens führt die Institution der Ermittler ungefähr 50-70 dieser Fälle pro Jahr durch, was sie zu einer relativ zugänglichen Gruppe macht. Zweitens sind diese Kinder im Allgemeinen gesund, was physiologische Confounder minimiert. Darüber hinaus sind die Probanden gelähmt, haben eine normale Atmungscompliance und die Anbieter behalten eine Normothermie bei, wodurch Störfaktoren minimiert werden. Ein weiterer einzigartiger Vorteil für diese Population besteht darin, dass diese Säuglinge vor der Operation mehrere Stunden per os null waren, wodurch sie einem Risiko für Hypovolämie ausgesetzt waren, und nach der Induktion erhalten alle Kinder unabhängig von der Beurteilung des intravaskulären Volumenstatus durch den Arzt einen Kristalloid-Bolus (10 ml/kg). Diese Basisdaten sollten ausreichende Daten für die Analyse liefern; Da diese Verfahren jedoch mit erheblichem Blutverlust und Hypovolämie verbunden sind, die eine aggressive Wiederbelebung in Form von Flüssigkeits- oder Blutbolussen erfordern, planen die Forscher, weiterhin Daten vor und nach der Bolusgabe zu sammeln, in der Hoffnung, den Nutzen der nicht-invasiven Therapie weiter zu validieren Tools wie CipherOx-CRI und IVC CI bei andauerndem Blutverlust.

Da der Status des intravaskulären Volumens klinisch oft schwer zu beurteilen ist, wollen die Forscher die Vorhersagbarkeit von nicht-invasiven Geräten zur Steuerung der Wiederbelebung bestimmen. In dieser prospektiven Beobachtungsstudie hoffen die Forscher Folgendes zu identifizieren:

1. Der Anteil der Kinder innerhalb der Kohorte, die basierend auf der CardioQ-EDM-Aortenblutflussgeschwindigkeit auf Flüssigkeit ansprechen, ändert sich vor und nach dem Bolus,
2. Der positive Vorhersagewert, negative Vorhersagewert, Sensitivität, Spezifität und optimale Schwelle für CRI, IVC CI, Pulsdruckvariabilität, Schlagvolumenvariabilität, Herzfrequenz, systolischer Blutdruck und mittlerer arterieller Druck bei der Vorhersage von Fluid-Respondern, wie von CardioQ bestimmt. EDM und
3. Bewerten Sie verwirrende Variablen, die den prädiktiven Nutzen solcher Geräte beeinflussen können