Risorse al posto letto per misurare lo stato del volume intravascolare

La previsione della reattività ai fluidi in sala operatoria è essenziale per guidare una rianimazione bilanciata. La rianimazione aggressiva può portare a morbilità significative, come ipertensione intra-addominale, edema polmonare, difficoltà con la liberalizzazione del ventilatore e conseguente aumento della mortalità. In alternativa, la sottorianimazione può portare a cattiva perfusione e disfunzione d'organo.

Una pletora di indici e strumenti sono stati studiati e commercializzati per valutare lo stato del volume intravascolare con solo pochi dimostrati affidabili con risultati riproducibili. Sulla base dei valori di sfida pre-fluidi, molti di questi strumenti sono stati utilizzati per prevedere chi potrebbe beneficiare di fluidi aggiuntivi (fluid responder). In alternativa, alcuni di questi strumenti sono stati utilizzati per distinguere i rispondenti fluidi dai non rispondenti in base ai cambiamenti nei valori di sfida pre e post fluidi. Tra questi strumenti, il catetere arterioso polmonare fornisce misurazioni della pressione cardiaca destra e sinistra che possono essere applicate per calcolare la gittata cardiaca (CO) e la gittata sistolica (SV). Le variazioni di questi valori (ad esempio un aumento della gittata sistolica del 10%) tra il test pre e post fluido sono state utilizzate per definire i fluid responder. Questo dispositivo, tuttavia, è invasivo con diversi rischi significativi e quindi è usato raramente nei bambini. L'ecocardiografia, d'altra parte, è uno studio non invasivo utilizzato anche per valutare CO e SV, ma è costoso e richiede ecosongrafisti addestrati per l'applicazione. Inoltre, poiché per ottenere le immagini è necessaria una sonda transtoracica, l'applicazione in sala operatoria è difficile poiché il torace si trova spesso nel campo operatorio limitando l'accesso all'ecosonografia. Infine, il dispositivo per il flusso sanguigno aortico esofageo (CardioQ-Esophageal Dopler Monitor (Cardio-EDM), Deltex Medical, Chichester, Regno Unito) è stato trovato in numerosi studi su adulti e pediatrici per distinguere in modo affidabile i fluid responder dalle unità di terapia intensiva (ICU) non responder ) e sala operatoria. Proprio come un tubo orogastrico, questo dispositivo viene semplicemente posizionato da un fornitore nell'esofago del paziente e utilizza le forme d'onda Doppler per misurare le velocità del flusso sanguigno aortico. È stato dimostrato che le variazioni nell'ampiezza delle velocità di picco sono correlate allo stato del volume intravascolare. In particolare, è stato dimostrato che una variazione della velocità di picco di oltre il 10% tra i valori pre- e post-somministrazione di fluidi distingue accuratamente coloro che rispondono ai fluidi da coloro che non lo sono con un'accuratezza simile all'ecocardiografia e alle letture del catetere dell'arteria polmonare.

Negli ultimi anni con i continui progressi tecnologici, c'è stato entusiasmo per strumenti meno invasivi e, in alcuni casi, non invasivi per misurare lo stato del volume. Tra questi, l'ecografia al letto del paziente (eseguita da fornitori piuttosto che da ecografi) è uno strumento comune utilizzato per valutare l'indice di collassibilità (CI) della vena cava inferiore (IVC) che si è dimostrato uno strumento affidabile negli adulti. Un altro dispositivo non invasivo utilizza una sonda fotopletismorafica (CipherOx-CRI) posizionata su un dito per calcolare l'indice di riserva compensativa (CRI), un marker di prossimità al collasso emodinamico. Sia l'IC IVC che il CRI hanno dimostrato in numerosi studi sugli adulti di predire la necessità di espansione del volume, ma la loro utilità nella popolazione pediatrica è sconosciuta.

L'obiettivo se questo studio proposto è quello di impiegare la sonda CardioQ-EDM per definire i responder fluidi dai non responder tra i neonati sottoposti a ricostruzione della volta cranica per craniosinostosi. Dopo aver definito questi due gruppi in questo studio prospettico a braccio singolo, i ricercatori confronteranno l'utilità predittiva di dispositivi non invasivi come CipherOx-CRI e IVC CI con gli indici attualmente impiegati (frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica, produzione di urina e pressione del polso variabilità) per valutare la necessità di fluidi aggiuntivi e rianimazione continua. Se CipherOx-CRI o IVC CI si dimostrassero predittivi o migliori nel prevedere i fluid responder, i ricercatori sperano di sostituire le linee arteriose invasive con strumenti non invasivi per guidare la rianimazione.

I ricercatori hanno scelto questa popolazione per diversi motivi. In primo luogo, l'istituto degli investigatori esegue circa 50-70 di questi casi all'anno, rendendoli un gruppo relativamente accessibile. In secondo luogo, questi bambini sono generalmente sani, il che ridurrà al minimo i fattori di confusione fisiologici. Inoltre, i soggetti sono paralizzati, hanno una normale compliance respiratoria e gli operatori mantengono la normotermia, il che ridurrà al minimo i fattori confondenti. Un altro vantaggio unico per questa popolazione è che questi bambini non sono stati per os per diverse ore prima dell'intervento chirurgico, mettendoli a rischio di ipovolemia e dopo l'induzione, indipendentemente dalla valutazione dello stato del volume intravascolare da parte del medico, tutti i bambini ricevono un bolo di cristalloidi (10ml/kg). Questi dati di riferimento dovrebbero fornire dati sufficienti per l'analisi; ma poiché queste procedure sono associate a una significativa perdita di sangue e ipovolemia che richiedono una rianimazione aggressiva sotto forma di fluidi o boli di sangue, i ricercatori prevedono di continuare a raccogliere dati pre e post-bolo con la speranza di convalidare ulteriormente il beneficio del trattamento non invasivo strumenti come CipherOx-CRI e IVC CI nel contesto della perdita di sangue in corso.

Poiché lo stato del volume intravascolare è spesso difficile da valutare clinicamente, i ricercatori mirano a determinare la prevedibilità dei dispositivi non invasivi per guidare la rianimazione. In questo studio osservazionale prospettico, i ricercatori sperano di identificare:

1. La percentuale di bambini all'interno della coorte che rispondono ai fluidi in base alle variazioni della velocità del flusso sanguigno aortico CardioQ-EDM prima e dopo il bolo,
2. Il valore predittivo positivo, il valore predittivo negativo, la sensibilità, la specificità e la soglia ottimale per CRI, IVC CI, variabilità della pressione del polso, variabilità della gittata sistolica, frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica e pressioni arteriose medie nella previsione dei fluid responder come determinato da CardioQ- EDM e
3. Valutare le variabili confondenti che possono influenzare l'utilità predittiva di tali dispositivi