Swabs de carne peniana autocolhidos para detecção de clamídia, gonorréia e micoplasma genitais (Me-swab)

Métodos do estudo A população do estudo será composta por homens e mulheres trans com 18 anos ou mais que se apresentam ao Leeds Sexual Health que desejam ser testados para clamídia, gonorréia e M. genitalium (se houver sintomas de uretrite). Serão excluídos aqueles que tomaram antibióticos (exceto metronidazol) nos últimos 14 dias. Detalhes de idade, etnia, histórico de infecção sexualmente transmissível (IST), contato com uma IST e sintomas sugestivos de uma IST bacteriana (corrimento uretral, disúria, dor testicular e inchaço) serão coletados. Antes de qualquer exame pelo médico, o participante será solicitado a realizar uma zaragatoa de meato peniano autocolheita seguindo as instruções escritas e esquemáticas para zaragatoas de meato peniano autocolheita utilizando a técnica recomendada pela Hologic. Aqueles com sintomas genitais serão examinados e a presença de corrimento uretral e inchaço e sensibilidade testicular serão registrados. Um swab uretral para microscopia e cultura gonocócica será coletado pelo clínico se houver qualquer evidência de secreção uretral. Aqueles que não apresentam sintomas genitais não serão examinados e não terão swab uretral para microscopia ou cultura gonocócica coletada como na prática clínica de rotina. Todos os homens serão solicitados a realizar uma amostra FCU. O swab do meato peniano e a FCU serão testados para M. genitalium se houver sintomas de uretrite. Os primeiros 500 participantes serão solicitados a preencher um breve questionário de seis perguntas sobre o quão fácil/difícil e confortável/desconfortável, eles acharam que fazer o swab peniano foi comparado a coletar o FCU e sua preferência geral de amostra.

Consequentemente, cada participante terá duas amostras diferentes coletadas:

Cotonete Meatal: Ensaio Aptima Combo 2; Ensaio Aptima MGen (se sintomas de uretrite)

Amostra de primeira coleta de urina: Ensaio Aptima Combo 2; Ensaio Aptima MGen (se sintomas de uretrite)

O meato peniano autocolhido e as amostras de FCU serão testados para C. trachomatis e N. gonorrhoeae usando o ensaio Hologic Aptima Combo 2 (AC2), e aqueles de participantes com sintomas de uretrite serão testados para M. genitalium usando Aptima MGen ensaio, de acordo com as instruções do fabricante (Hologic, San Diego, CA, EUA). Os testes positivos para C. trachomatis serão testados novamente usando o ensaio Aptima CT e os testes positivos para N. gonorrhoeae serão testados novamente usando o ensaio Aptima GC, sendo que ambos usam um alvo diferente do AC2. Um teste só será classificado como clinicamente positivo se o teste confirmatório apropriado também for positivo. Testes positivos para M. genitalium serão testados para macrólidos de M. genitalium e mutações de resistência a fluoroquinolonas por PCR interno usando sequenciamento de Sanger para caracterizar mutantes no gene 23s para resistência a macrólidos e genes gyrA e parC para resistência a fluoroquinolonas (conforme desenvolvido pelo Unidade de Referência de Bactérias Sexualmente Transmissíveis, Public Health England). O teste de resistência também atuará como teste de confirmação se a amplificação for bem-sucedida. Prevê-se que a amplificação não será bem-sucedida em até 20% dos ensaios Aptima Mgen positivos, devido à melhor sensibilidade do ensaio comercial, caso em que essas amostras positivas para M. genitalium serão congeladas, agrupadas e enviadas para a Hologic , San Diego, CA, para testes confirmatórios. O participante será tratado como se fosse positivo para M. genitalium enquanto espera por esses resultados confirmatórios devido à alta especificidade do ensaio Aptima MGen e para evitar mais morbidez e transmissão sexual.

Todos os pacientes diagnosticados com clamídia e/ou gonorreia receberão tratamento e serão tratados com notificação do parceiro e acompanhamento de acordo com os protocolos clínicos e diretrizes nacionais. Todos os pacientes testados para M. genitalium terão sido diagnosticados como portadores de uretrite, portanto, serão tratados inicialmente com doxiciclina por sete dias. Aqueles que são positivos para M. genitalium serão testados para M. genitalium macrólido e mutações de resistência a fluoroquinolonas. O resultado disso será usado para orientar a terapia prescrita para tratar a infecção de acordo com as diretrizes do Reino Unido (Reino Unido) e europeias. Prevê-se que cerca de 50% das infecções por M. genitalium serão resistentes ao tratamento de primeira linha de um regime prolongado de azitromicina. Esses homens serão tratados com moxifloxacina. Os homens com resistência a macrolídeos e fluoroquinolonas serão tratados com um tratamento de terceira linha recomendado pelas diretrizes. Aqueles em que a amplificação para realização do teste de resistência não teve sucesso terão sido tratados inicialmente com doxiciclina por sete dias. Em seguida, eles receberão um curso prolongado de azitromicina. Se não houver resolução clínica e/ou se ainda forem positivos para M. genitalium no teste de cura, serão tratados com moxifloxacino. Um teste de cura será realizado cinco semanas após o início do tratamento, usando um swab peniano e uma amostra de FCU. Os parceiros sexuais atuais serão testados para M. genitalium e receberão o mesmo regime de antibióticos se forem positivos.

Os dados dos Formulários de Relato de Caso (CRFs) serão inseridos usando o número exclusivo do estudo em um banco de dados de sistema de computador seguro que será protegido por senha. A entrada de dados será verificada quanto a erros e o banco de dados conterá alertas para identificar se os dados inseridos são ilógicos, inconsistentes ou incompletos. A lista mestra de códigos de identificação exclusivos da clínica e números de estudo e os CRFs serão mantidos em um armário seguro e trancado, dentro de um escritório trancado, dentro da Leeds Sexual Health.

Determinação do status de infecção do paciente Os pacientes serão classificados como infectados ou não infectados com base em um teste AC2 positivo (confirmado) para C. trachomatis; um teste AC2 positivo (confirmado) para N. gonorrhoeae ou uma cultura positiva para N. gonorrhoeae; e um teste Aptima Mgen positivo.

O Departamento de Microbiologia realizará os ensaios de amplificação de ácido nucléico e os ensaios de mutação de resistência a fluoroquinolonas e macrolídeos de M. genitalium.

Cálculo de potência e análise estatística Prevê-se que a sensibilidade dos swabs de meato peniano autocolhidos será semelhante ao estudo de Dize em vez do estudo de Chernesky, pois todos os participantes realizarão primeiro a amostra de meato peniano. Os investigadores preveem uma sensibilidade de 92% para clamídia e 99% para gonorreia. Prevê-se que a sensibilidade das amostras de FCU será semelhante ao estudo de Chernesky em vez do estudo de Dize, pois não será usado um dispositivo de coleta de urina. Os investigadores prevêem uma sensibilidade de 83% para clamídia e 85% para gonorreia. Há apenas um estudo publicado comparando swabs de meato peniano e FCU para detecção de M. genitalium. Este relatou 100% de sensibilidade com swabs de meato peniano e 83% com FCU.

Para a análise de gonorréia, 85 amostras positivas detectariam uma diferença significativa entre uma sensibilidade de 85% e 99% com poder de 80% e probabilidade de 95%. Para a análise de clamídia, 260 amostras positivas detectariam uma diferença significativa entre uma sensibilidade de 83% e 92% com poder de 80% e probabilidade de 95%. Para a análise de M. genitalium, 80 amostras positivas detectariam uma diferença significativa entre uma sensibilidade de 85% e 99% com poder de 80% e probabilidade de 95% (sensibilidade ligeiramente maior de FCU e menor de swab de meato peniano usado como apenas um estudo publicado ).

A prevalência de gonorreia uretral na população masculina a ser estudada é de pelo menos 3,7%, incluindo homens assintomáticos. Incluindo 2400 participantes sintomáticos e assintomáticos, dará mais de 85 indivíduos positivos com 3,7% de prevalência. A prevalência de clamídia uretral na população masculina a ser estudada é de pelo menos 11%. 2400 participantes darão 260 indivíduos positivos com 11% de prevalência. A prevalência de M. genitalium naqueles com sintomas de uretrite na população a ser estudada não é conhecida, pois um teste de diagnóstico comercial aprovado pela Europa com a marca Conformité Européene (marcado com CE) acaba de ser disponibilizado. Em 2017, foram observados 500 casos de uretrite não gonocócica (UNG) masculina, dos quais 100 (20%) seriam positivos para M. genitalium. Todos com uretrite gonocócica sintomática também serão testados para M. genitalium, dos quais até 10 homens por ano também podem ser positivos para M. genitalium. Isso significa que o tamanho da amostra de 80 seria alcançável em 15 meses com uma absorção de 50-60% em pacientes com sintomas de uretrite. Espera-se que a captação seja alta, especialmente naqueles com sintomas de uretrite, pois o estudo oferece testes para M. genitalium, que ainda não está disponível na prática clínica de rotina, pois não há financiamento para esse serviço atualmente. Os investigadores realizaram e publicaram estudos semelhantes para identificar a amostra ideal para detecção de clamídia e gonorréia em mulheres, onde 42 médicos recrutaram quase 4.000 mulheres em 10 meses, período mais curto do que o período de recrutamento planejado.

Todas as análises de dados serão realizadas usando o número do estudo. A sensibilidade geral, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo serão determinados para zaragatoas de meato peniano e amostras de primeira coleta de urina, comparando os resultados do teste com o estado de infecção do paciente. A comparação entre swabs autocolhidos de meato peniano e amostras de FCU será feita pelo teste de McNemar. As análises para detecção de clamídia e gonorréia também serão calculadas naqueles com sintomas e naqueles sem sintomas.

Utilidade da terapia guiada por resistência antimicrobiana (AMR) A utilidade do uso da terapia guiada por AMR será medida pelo número de antibióticos inapropriados que teriam sido administrados se a diretriz NGU tivesse sido seguida pela administração de doxiciclina, depois azitromicina estendida e depois moxifloxacina.

Comparação de custos A análise econômica será uma comparação de custos simples e se concentrará em saber se o uso de zaragatoas de carne peniana autocolheita proporciona uma economia de custos em comparação com amostras de FCU. A análise usará a detecção correta de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Mycoplasma genitalium como o endpoint primário e adotará a perspectiva do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido/Serviços especializados prescritos (NHS/PSS) de acordo com as recomendações do NICE (NICE 2013). Os custos serão calculados a partir de uma subamostra de 240 participantes. O uso e os custos dos recursos do NHS serão coletados prospectivamente e incluirão os custos de tempo e recursos da clínica e tempo e recursos do laboratório. A equipe clínica preencherá um formulário de coleta de dados especialmente projetado para cada participante do estudo durante um período de 5 a 6 semanas do estudo. Informações sobre custos unitários ou preços serão fornecidas para anexar a cada item de uso de recurso, para permitir que um custo geral seja calculado (por exemplo, Curtis & Burns 2016). A comparação final será baseada no custo por detecção correta de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Mycoplasma genitalium usando zaragatoas de carne peniana autocolheitas versus amostras de FCU.