Samoobslužné výtěry z penisu na detekci chlamydií, kapavky a mykoplazmy Genitalium (Me-swab)

Metody studie Studovanou populací budou muži a transženy ve věku 18 a více let, kteří si přejí být testováni na chlamydie, kapavku a M. genitalium (jsou-li přítomny příznaky uretritidy). Vyloučeni budou ti, kteří v posledních 14 dnech užívali antibiotika (kromě metronidazolu). Budou shromážděny podrobnosti o věku, etnickém původu, pohlavně přenosné infekci (STI) v anamnéze, kontaktu s STI a symptomech naznačujících bakteriální STI (výtok z močové trubice, dysurie, bolest varlat a otok). Před jakýmkoli vyšetřením klinickým lékařem bude účastník požádán, aby si provedl vlastní odběr masa z penisu podle písemných a schematických instrukcí pro vlastní odběry výtěrů z penisu pomocí techniky doporučené společností Hologic. Pacienti s genitálními příznaky budou vyšetřeni a bude zaznamenána přítomnost výtoku z močové trubice a otoku varlat a citlivosti. V případě jakýchkoliv známek výtoku z uretry lékař provede mikroskopický výtěr z močové trubice a gonokokovou kultivaci. Ti, kteří nemají žádné genitální příznaky, nebudou vyšetřeni a nebude jim proveden mikroskopický výtěr z močové trubice nebo gonokoková kultivace jako v běžné klinické praxi. Všichni muži budou poté požádáni, aby provedli vzorek FCU. Výtěr z penisu a FCU budou testovány na M. genitalium, pokud se objeví příznaky uretritidy. Prvních 500 účastníků bude požádáno o vyplnění krátkého dotazníku se šesti otázkami o tom, jak snadné/obtížné a pohodlné/nepohodlné bylo podle nich odebrání výtěru z penisu ve srovnání s odběrem FCU a jejich celkové preference vzorku.

V důsledku toho budou každému účastníkovi odebrány dva různé vzorky:

Masový tampon: test Aptima Combo 2; Test Aptima MGen (pokud jsou příznaky uretritidy)

Vzorek moči prvního záchytu: test Aptima Combo 2; Test Aptima MGen (pokud jsou příznaky uretritidy)

Vzorky masa odebrané z penisu a FCU budou testovány na C. trachomatis a N. gonorrhoeae pomocí testu Hologic Aptima Combo 2 (AC2) a vzorky od účastníků s příznaky uretritidy budou testovány na M. genitalium pomocí Aptima MGen. test, podle pokynů výrobce (Hologic, San Diego, CA, USA). Pozitivní testy na C. trachomatis budou znovu testovány pomocí testu Aptima CT a pozitivní testy na N. gonorrhoeae budou znovu testovány pomocí testu Aptima GC, přičemž oba používají jiný cíl než AC2. Test bude kategorizován jako klinicky pozitivní pouze v případě, že je pozitivní i příslušný potvrzující test. Pozitivní testy na M. genitalium budou testovány na makrolidové a fluorochinolonové mutace rezistentní na M. genitalium pomocí interní PCR s použitím Sangerova sekvenování k charakterizaci mutantů v genu 23s pro rezistenci vůči makrolidům a v genech gyrA a parC pro rezistenci na fluorochinolony (jak byly vyvinuty Referenční jednotka pro pohlavně přenosné bakterie, Public Health England). Test odporu bude také fungovat jako potvrzující test, pokud je amplifikace úspěšná. Očekává se, že amplifikace nebude úspěšná až u 20 % pozitivních testů Aptima Mgen z důvodu lepší citlivosti komerčního testu, v takovém případě budou tyto pozitivní vzorky na M. genitalium zmraženy, dávkovány a odeslány společnosti Hologic , San Diego, CA, pro potvrzující testování. Účastník bude během čekání na tyto potvrzující výsledky veden jako pozitivní M. genitalium s ohledem na vysokou specifitu testu Aptima MGen a aby se zabránilo další morbiditě a sexuálnímu přenosu.

Všem pacientům, u kterých byla diagnostikována chlamydie a/nebo kapavka, bude poskytnuta léčba a bude jim poskytnuta péče s oznámením partnera a sledováním podle klinických protokolů a národních směrnic. U všech pacientů testovaných na M. genitalium byla diagnostikována uretritida, takže byli zpočátku léčeni doxycyklinem po dobu sedmi dnů. Ti, kteří jsou pozitivní na M. genitalium, budou testováni na mutace makrolidu a fluorochinolonu M. genitalium. Výsledek bude použit jako vodítko pro terapii předepsanou k léčbě infekce podle pokynů pro Spojené království (UK) a evropských směrnic. Předpokládá se, že asi 50 % infekcí M. genitalium bude rezistentních na léčbu první linie prodlouženého režimu azithromycinu. Tito muži budou léčeni moxifloxacinem. Muži s rezistencí na makrolidy i fluorochinolony budou léčeni doporučenou léčbou třetí linie. Ti, kde byla amplifikace k provedení testování rezistence neúspěšná, budou zpočátku léčeni doxycyklinem po dobu sedmi dnů. Poté jim bude podána prodloužená léčba azithromycinem. Pokud nedojde ke klinickému ústupu a/nebo pokud jsou při testu vyléčení stále pozitivní na M. genitalium, budou léčeni moxifloxacinem. Test vyléčení bude proveden po pěti týdnech od zahájení léčby pomocí vlastního výtěru z penisu a vzorku FCU. Současní sexuální partneři budou testováni na M. genitalium a v případě pozitivního výsledku jim bude podáván stejný antibiotický režim.

Údaje z Case Report Forms (CRF) budou vloženy pomocí jedinečného čísla studie do zabezpečené databáze počítačového systému, která bude chráněna heslem. Zadávání dat bude křížově zkontrolováno na chyby a databáze bude obsahovat upozornění, aby se zjistilo, zda jsou zadávaná data nelogická, nekonzistentní nebo neúplná. Hlavní seznam jedinečných identifikačních kódů klinik a čísel studií a CRF budou uchovávány v zabezpečené uzamčené skříni v uzamčené kanceláři v rámci Leeds Sexual Health.

Určení stavu infekce pacienta Pacienti budou klasifikováni jako infikovaní nebo neinfikovaní na základě jednoho pozitivního (potvrzeného) AC2 testu na C. trachomatis; jeden pozitivní (potvrzený) test AC2 na N. gonorrhoeae nebo pozitivní kultivace na N. gonorrhoeae; a jeden pozitivní test Aptima Mgen.

Ústav mikrobiologie bude provádět testy amplifikace nukleových kyselin a testy mutace makrolidu a fluorochinolonu M. genitalium.

Výpočet síly a statistická analýza Očekává se, že citlivost samoobslužných výtěrů z penisu bude podobná studii Dize spíše než studii Chernesky, protože všichni účastníci nejprve provedou vzorek masa z penisu. Vyšetřovatelé předpovídají citlivost 92 % pro chlamydie a 99 % pro kapavku. Očekává se, že citlivost vzorků FCU bude podobná studii Chernesky spíše než studii Dize, protože nebude použito zařízení pro sběr moči. Vyšetřovatelé předpovídají citlivost 83 % pro chlamydie a 85 % pro kapavku. Existuje pouze jedna publikovaná studie porovnávající výtěry z penisu a FCU pro detekci M. genitalium. To uvádělo 100% senzitivitu u výtěrů z penisu a 83% u FCU.

Pro analýzu kapavky by 85 pozitivních vzorků detekovalo významný rozdíl mezi citlivostí 85 % a 99 % s 80% silou a 95% pravděpodobností. Pro analýzu chlamydií by 260 pozitivních vzorků detekovalo významný rozdíl mezi citlivostí 83% a 92% s 80% silou a 95% pravděpodobností. Pro analýzu M. genitalium by 80 pozitivních vzorků detekovalo významný rozdíl mezi senzitivitou 85 % a 99 % s 80% silou a 95% pravděpodobností (o něco vyšší citlivost FCU a nižší stěr z penisu použitý jako jediná publikovaná studie ).

Prevalence uretrální kapavky ve sledované mužské populaci je nejméně 3,7 % včetně asymptomatických mužů. Včetně 2400 symptomatických a asymptomatických účastníků poskytne více než 85 pozitivních jedinců s 3,7% prevalencí. Prevalence chlamydií v močové trubici u sledované mužské populace je nejméně 11 %. 2400 účastníků dá 260 pozitivních jedinců s 11% prevalencí. Prevalence M. genitalium u pacientů se symptomy uretritidy v populaci, která má být studována, není známa, protože evropský schválený komerční diagnostický test s označením Conformité Européene (označený CE) byl teprve nedávno k dispozici. V roce 2017 bylo pozorováno 500 případů mužské negonokokové uretritidy (NGU), z nichž se očekává, že 100 (20 %) bude pozitivních na M. genitalium. Všichni se symptomatickou gonokokovou uretritidou budou také testováni na M. genitalium, z nichž až 10 mužů ročně může být také pozitivních na M. genitalium. To znamená, že velikost vzorku 80 by byla dosažitelná během 15 měsíců s 50-60% absorpcí u pacientů s příznaky uretritidy. Očekává se, že absorpce bude vysoká, zejména u pacientů se symptomy uretritidy, protože studie nabízí testování na M. genitalium, které zatím není v běžné klinické praxi dostupné, protože na tuto službu v současné době nejsou finanční prostředky. Výzkumníci provedli a publikovali podobné studie s cílem identifikovat optimální vzorek pro detekci chlamydií a kapavky u žen, kde 42 lékařů přijalo téměř 4 000 žen během 10 měsíců, což bylo kratší než plánované období náboru.

Veškerá analýza dat bude provedena pomocí čísla studie. Celková senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota a negativní prediktivní hodnota budou stanoveny pro vlastní odběry stěrů z penisu a vzorků moči z prvního záchytu porovnáním výsledků testů s infekčním stavem pacienta. Porovnání mezi samoodebíranými výtěry z penisu a vzorky FCU bude provedeno pomocí McNemarova testu. Analýzy na detekci chlamydií a kapavky budou také vypočítány u pacientů s příznaky a bez příznaků.

Užitečnost terapie řízené antimikrobiální rezistencí (AMR) Užitečnost použití terapie řízené antimikrobiální rezistencí bude měřena počtem, kterým by byla podána nevhodná antibiotika, pokud by se doporučení NGU dodržovalo podáním doxycyklinu, poté prodlouženého azithromycinu a poté moxifloxacinu.

Porovnání nákladů Ekonomická analýza bude jednoduchým srovnáním nákladů a zaměří se na to, zda použití samoobslužných výtěrů z penisu přináší úsporu nákladů ve srovnání se vzorky FCU. Analýza bude využívat správnou detekci Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae a Mycoplasma genitalium jako primární cíl a přijme perspektivu britské národní zdravotnické služby/předepsaných specializovaných služeb (NHS/PSS) v souladu s doporučeními NICE (NICE 2013). Náklady budou vypočítány z dílčího vzorku 240 účastníků. Využití zdrojů a náklady NHS budou shromažďovány prospektivně a budou zahrnovat náklady na čas a zdroje kliniky a laboratorní čas a zdroje. Zaměstnanci kliniky vyplní speciálně navržený formulář pro sběr dat pro každého účastníka studie během 5-6týdenního období studie. Informace o jednotkových nákladech nebo cenách budou získány pro připojení ke každé položce využití zdrojů, aby bylo možné vypočítat celkové náklady (např. Curtis & Burns 2016). Konečné srovnání bude založeno na nákladech na správnou detekci Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae a Mycoplasma genitalium pomocí samoobslužných výtěrů z penisu oproti vzorkům FCU.