Cápsula PANentérica de Crohn Versus Ileo-Colonoscopia e Estudo de Varredura (PAN-ICS)

Finalidade e design

Mira:

Determinar se a cápsula de Crohn PillCam™ (PCC) funciona de forma semelhante à ileo-colonoscopia (IC) e enterografia por ressonância magnética (MRE) ao avaliar pacientes com diagnóstico estabelecido de doença de Crohn (DC).

Objetivos.

Objetivo primário: Avaliar o número de resultados positivos mostrando doença ativa que são detectados ("rendimentos positivos") por PCC em comparação com IC e ERM em pacientes com diagnóstico estabelecido de DC.

Os objetivos secundários se concentrarão em outras características de desempenho do PCC na avaliação do DC e incluirão o seguinte:

• Investigar a associação entre os diferentes sistemas de pontuação (MEGS, MaRIA, SES-CD, Lewis, CECDAIic) para a gravidade da inflamação intestinal para cada teste.
• Para ver se os achados clínicos observados no PCC correspondem à gravidade clínica classificada pelos pacientes com base no Índice de Harvey-Bradshaw e na qualidade de vida dos pacientes do IBD-Q curto.
• Avaliar a experiência do paciente em cada teste em um grupo menor de pacientes.

Este estudo é um estudo prospectivo não randomizado de três centros realizado em três hospitais do NHS. Os investigadores recrutarão 125 pacientes que foram encaminhados para IC e ERM como parte do atendimento padrão do NHS para avaliar sua DC. Como parte deste estudo, todos os pacientes serão submetidos às investigações como parte de seus cuidados de rotina mais PCC, portanto, em geral, os participantes serão submetidos a todas as três investigações, ou seja, IC, MRE e PCC.

Os três locais deste estudo são:

• South Tyneside District Hospital (STDH), South Tyneside e Sunderland NHS Foundation Trust (STSFT)
• Royal Hallamshire Hospital (RHH), Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust (STH)
• Darlington Memorial Hospital (DMH), County Durham e Darlington NHS Foundation Trust (CDDFT) (não local de entrega de cápsula endoscópica na prestação de cuidados de rotina)

O DMH não presta cuidados rotineiramente para cápsula endoscópica. Os pacientes recrutados do DMH serão encaminhados ao STDH para cápsula de patência ("manequim") e PCC. Sempre que possível, a equipe de pesquisa do STDH realizará exames de cápsula "fictícia" e exames de PCC no DMH para evitar que os pacientes se desloquem.

Recrutamento

Desenho e metodologia do estudo:

Pacientes candidatos adequados para o estudo serão identificados em uma clínica de gastroenterologia ou em uma reunião de doenças inflamatórias intestinais. Esses pacientes terão sido encaminhados para MRE e IC como parte de seu tratamento padrão. O clínico responsável pelo cuidado do paciente explorará o interesse do paciente em participar do estudo. O consentimento verbal para permitir que a equipe de pesquisa aborde esses pacientes será obtido pelo médico responsável na clínica ou por telefone.

Esses pacientes serão encaminhados para uma enfermeira de pesquisa ou um médico de pesquisa clínica envolvido no estudo em cada hospital. A enfermeira pesquisadora e o médico pesquisador clínico seriam autorizados no registro da delegação. O paciente receberá uma folha de informações do paciente sobre o estudo e um folheto de informações do paciente sobre os procedimentos da cápsula (cápsula fictícia e PCC) na clínica pelo médico habitual do paciente ou pela enfermeira da pesquisa. Alternativamente, esses documentos podem ser enviados ao paciente pelo correio pela equipe de pesquisa. O paciente também terá tempo adequado para considerar a participação no estudo e terá a oportunidade de fazer perguntas sobre o estudo e sobre a cápsula "fictícia" e o PCC.

Em seguida, um paciente pode ser abordado ou contatado pelo médico habitual do paciente (que será autorizado no registro de delegação) ou por um membro da equipe de pesquisa para discutir o estudo. Um membro da equipe de pesquisa em cada hospital obterá o consentimento por escrito do paciente para participar do estudo. Além do consentimento de participação no estudo, outro formulário de consentimento por escrito será obtido para procedimentos como IC (como parte do tratamento padrão) e a cápsula "fictícia" e PCC (como parte do protocolo de pesquisa). Os formulários de consentimento usados ​​para os procedimentos são formulários de consentimento padrão do NHS usados ​​nacionalmente. O consentimento específico também será obtido do paciente para que os investigadores possam informar o clínico geral do paciente sobre a participação no estudo.

Todos os procedimentos e testes do estudo permanecem os mesmos em todos os 3 hospitais. No entanto, como o CDDFT não é um hospital que oferece um serviço de cápsula endoscópica, os membros adequados da equipe de pesquisa treinados em cápsula endoscópica do STSFT viajarão para o CDDFT para obter o consentimento dos participantes para a cápsula "simulada" e PCC, administrar estes e acompanhar o progresso dos participantes.

Uma vez que um paciente tenha sido consentido, o paciente será submetido primeiro ao MRE. Isso é importante porque o participante não pode fazer o exame se houver uma cápsula retida. A equipe de pesquisa coordenará as consultas dos pacientes com o departamento de radiologia e endoscopia para garantir que a consulta de ERM do participante ocorra antes da cápsula "fictícia" e da consulta de PCC.

Todos os resultados de ERM serão revisados ​​pela equipe de pesquisa antes que os participantes recebam a cápsula "fictícia". O participante procede a isso, a menos que o ERM mostre um longo segmento fixo de estreitamento do intestino delgado (estenose) com mais de 30 cm. Neste caso, o paciente em particular será excluído do estudo devido ao risco da cápsula ficar presa no intestino (retenção da cápsula).

Dentro de 2 semanas após o MRE, o participante comparecerá ao hospital local do participante para receber a cápsula "fictícia". O participante não precisa beber preparado intestinal (uma bebida para limpar o intestino) para isso. O participante será supervisionado por um membro da equipe de pesquisa durante a deglutição da cápsula "boneca" por volta das 08:00 horas. Por volta das 14 horas do dia seguinte, o participante comparecerá ao hospital para avaliar a localização da cápsula "fictícia". Isso envolve o uso de um scanner portátil. Os investigadores não poderão usar o scanner portátil em alguns pacientes que possuem marcapasso cardíaco ou desfibrilador cardíaco implantado. Esses pacientes terão que passar por uma tomografia computadorizada limitada para procurar a localização da cápsula "fictícia", conforme recomendado pelo Sheffield Hospitals Trust. A tomografia computadorizada limitada também será usada se o scanner portátil não estiver disponível ou se o scanner não puder detectar a localização da cápsula "fictícia".

Se o participante passar a cápsula "dummy" com segurança, o participante seguirá para o PCC (e IC no mesmo dia, se possível) que será agendado em uma consulta separada, geralmente dentro de 3-5 dias úteis. Os pacientes que apresentarem retenção de cápsula não poderão participar do estudo. No entanto, será agendada uma consulta para submeter-se a IC, uma vez que esta foi organizada a partir da consulta clínica recente dos pacientes. Uma cápsula "fictícia" retida eventualmente se dissolverá em 72 horas e passará com segurança.

Antes de comparecer à consulta para PCC e CI, o participante deverá fazer o preparo intestinal na noite anterior. O participante pode exigir preparação intestinal adicional e outra consulta se a CI não puder ser realizada no mesmo dia da PCC. Para evitar a necessidade de fazer o preparo intestinal duas vezes, a equipe de pesquisa se esforçará para garantir que as consultas para PCC e CI coincidam. Os investigadores reconhecem que isso pode não ser viável para todos os pacientes e as consultas serão feitas de acordo com a conveniência dos pacientes.

Os participantes serão agendados para chegar ao departamento de endoscopia no início da manhã (aproximadamente 07:30 horas). O participante será supervisionado enquanto engole o PCC para permitir tempo suficiente para a passagem da cápsula. Isso dá a maior chance do participante poder fazer o CI no mesmo dia. O progresso da cápsula é monitorado ao longo do dia. Em um pequeno número de pacientes que são incapazes de engolir o PCC ou onde há atraso na passagem do estômago para o intestino delgado, esses pacientes terão um procedimento de teste de câmera curto (gastroscopia) para colocar o PCC no intestino delgado. Esta é a prática clínica padrão nessas circunstâncias e será realizada após esses pacientes terem dado consentimento adicional. Confirmada a saída do PCC do corpo, o participante segue para o IC no período da tarde (aproximadamente 1.500 horas). Após isso, o participante recebe alta hospitalar.

Situações antecipadas em que isso pode não ocorrer incluem um registro incompleto da cápsula no momento da consulta do IC do participante no final da tarde. Nesse caso, a gravação do PCC pode continuar e o participante terá a opção de fazer o CI naquela tarde (caso em que a cápsula seria encontrada pelo clínico que realiza o CI) ou voltar em outro dia (após mais preparação intestinal), dentro de 2 semanas, para seu IC.

Os investigadores dariam um período de 4 semanas para os participantes fazerem todas as investigações (MRE, cápsula "fictícia", PCC e IC). Os resultados do MRE, PCC e IC serão registrados. Informações sobre a doença de Crohn do participante, medicação, exames de sangue ou fezes recentes serão registradas. Os participantes também seriam solicitados a preencher um breve questionário de qualidade de vida. Todos os pacientes terão acompanhamento até que todas as investigações sejam concluídas. Além disso, a passagem da cápsula real (PCC) do intestino será confirmada com os pacientes. Se um paciente não tiver certeza se passou, um raio-X do abdômen será agendado 2 semanas depois no hospital local do paciente.

Um grupo menor de 10-15 pacientes será convidado a comparecer a uma entrevista para avaliar a experiência dos pacientes em relação ao PCC para ver se isso pode ser introduzido na rotina de cuidados clínicos. Pelo menos 3 de cada um dos 3 sites serão selecionados. Entrevistas individuais serão conduzidas e gravadas por telefone por um pesquisador experiente (Dr. Close). Os cronogramas de entrevistas serão desenvolvidos em colaboração com um grupo de pacientes e as entrevistas serão realizadas em um momento conveniente para os pacientes, entre 1-6 semanas após o término das várias investigações dos pacientes. A análise se concentrará em quão aceitável é o novo teste em comparação com os cuidados habituais e as opiniões do paciente sobre seu papel no monitoramento e gerenciamento da doença. A análise inicial será conduzida pelo Dr. Close e o grupo de pacientes será consultado sobre a interpretação dos achados.

Como os pacientes teriam várias visitas hospitalares para IC e MRE como parte dos cuidados de rotina, os investigadores tentariam minimizar o número de visitas hospitalares adicionais relacionadas ao consentimento do estudo, administração de cápsula "simulada" e acompanhamento. Todos os pacientes têm direito a reivindicar até £ 25 para cobrir quaisquer visitas hospitalares adicionais relacionadas à pesquisa. Isso será organizado por meio da enfermeira pesquisadora em cada hospital local.

Calibração do estudo:

Este estudo é projetado de forma que o caminho de investigação e gerenciamento seja confiável e possa ser facilmente aplicado à prática de rotina do mundo real. Como tal, a interpretação e relatórios de varreduras e procedimentos ocorrerão em todos os 3 hospitais. Todos os envolvidos em relatar isso terão treinamento prévio para padronizar as descobertas do relatório. Para cada conjunto de investigações do paciente, um clínico que relatar um determinado teste para aquele paciente não terá acesso ou será informado dos resultados dos outros resultados do teste do mesmo paciente. Isso evita qualquer efeito de viés em todas as descobertas do relatório.

A abordagem para cada investigação é descrita abaixo:

• MRE: Todos os MRE serão lidos localmente. Além dos relatórios padrão, todos os radiologistas receberão treinamento sobre como calcular os escores de gravidade da doença para o intestino delgado.
• PCC: Todos os PCC serão lidos localmente. Os exames realizados no DMH serão lidos por alguém do STDH. O gravador de dados será transportado com segurança entre esses 2 locais hospitalares. Os dados são criptografados e acessíveis apenas com software de relatório específico. Todos os leitores serão leitores experientes de cápsulas endoscópicas (relatando >75 cápsulas endoscópicas por ano). Os leitores de cápsula endoscópica também terão concluído o aprendizado on-line fornecido pela Medtronic (empresa que fabrica e fornece PCC) e receberão treinamento sobre como calcular os escores de gravidade da doença ao relatar.
• IC: Todas as IC serão realizadas localmente. Os médicos que realizam este procedimento serão solicitados a relatar o IC por um sistema de pontuação padronizado que detalha a gravidade da doença no intestino grosso. Todo esforço será feito para acessar a última parte do intestino delgado (íleo terminal) para completar a avaliação, mas às vezes isso pode não ser possível se os pacientes tiverem um revestimento intestinal inflamado. Estes serão registrados. Amostras minúsculas (biópsias) podem ser retiradas do revestimento do intestino, se consideradas necessárias pelo médico que realiza o procedimento.

Conforme mencionado acima, os clínicos que leem o PCC serão diferentes dos clínicos que realizam o IC. Todos os médicos terão acesso apenas aos resultados da investigação do paciente que o médico está envolvido em relatar e não a outras investigações.

Coleta de informações do estudo:

As seguintes informações serão coletadas e registradas em um formulário de relatório de caso em papel e, em seguida, carregadas em um banco de dados on-line seguro (REDCap):

• Idade
• Gênero
• Razão para avaliação de CD
• Classificação atual de CD de Montreal-Paris
• Medicação atual para DC
• Exames de sangue dentro de 8 semanas antes da entrada no estudo: hemograma completo, uréia e eletrólitos, PCR, albumina
• Testes de fezes (calprotectina fecal) dentro de 8 semanas antes da entrada no estudo
• Índice de Harvey-Bradshaw (HBI)
• IBDQ curto (questionário de qualidade de vida do paciente com DII)
• Resultados de ERM e escores de gravidade da doença
• Resultados de IC, resultados de biópsia se aplicável e pontuação de gravidade da doença
• Resultados do PCC e escores de gravidade da doença

Nenhum acompanhamento (além da confirmação da passagem do PCC) é necessário para o estudo, exceto para um subconjunto de 10-15 pacientes recrutados para entrevistas conforme indicado acima em "Desenho e metodologia do estudo". A duração do envolvimento do paciente no estudo é do consentimento do paciente até 4 semanas após a última investigação (MRE, IC ou PCC). Isso é para dar tempo para que as investigações sejam realizadas, relatadas, repetidas se necessário e para a coleta de dados.

Os resultados de IC e MRE serão gerenciados de acordo com o tratamento padrão. É possível que achados sutis e anormais do intestino delgado sejam detectados pelo PCC que não sejam detectados pela ERM. Os resultados do PCC serão revisados ​​pelo Investigador Principal de cada unidade hospitalar e, quando os resultados diferirem do IC e do MRE, isso será repassado ao médico responsável habitual do paciente para ações adicionais, se necessário.

Consentimento

Os pacientes terão tempo adequado para considerar a participação no estudo. Os pacientes também terão a oportunidade de fazer qualquer pergunta. O consentimento por escrito será solicitado após uma explicação completa ter sido dada por um membro totalmente treinado da equipe de pesquisa. Um consentimento adicional por escrito será solicitado durante a mesma sessão para todos os 3 procedimentos, ou seja, a cápsula "fictícia", PCC e IC. Uma pequena proporção de pacientes selecionados para a entrevista por telefone terá que assinar um formulário de consentimento separado para esse fim.

Como a participação neste estudo exigirá potencialmente uma ou mais visitas adicionais para a cápsula "fictícia" ou uma nova consulta para PCC ou IC se não puderem ser realizadas no mesmo dia, os pacientes serão informados sobre isso após a participação no estudo. Além disso, os pacientes serão informados de que podem precisar fazer o preparo intestinal duas vezes. Os participantes serão reembolsados ​​pelos custos de viagem relacionados à pesquisa de até £ 25. Isso pode ser providenciado por meio da equipe de pesquisa do hospital local dos participantes.

Os pacientes se reservam o direito de se recusar a participar ou retirar-se a qualquer momento, sem prejuízo dos cuidados posteriores. Qualquer informação coletada até aquele momento será registrada, a menos que os participantes solicitem especificamente que os investigadores destruam qualquer informação coletada.

Riscos, ônus e benefícios

Os pacientes com DC geralmente precisam de dois testes para avaliar se a DC está ativa, ou seja, IC e ERM. Esses testes ajudam a determinar se os sintomas são devidos à DC, o que é importante porque os medicamentos para controlar a doença e curar o revestimento do intestino são fortes e caros. No entanto, esses testes são desconfortáveis, embaraçosos, demorados e envolvem visitas hospitalares a dois departamentos separados.

O novo teste (PCC) envolve engolir uma câmera em miniatura, do tamanho de uma grande pílula de vitamina, que grava em vídeo o revestimento do intestino delgado e grosso. As imagens são enviadas para um gravador usado sobre a barriga. Este estudo proposto inclui PCC, IC e MRE, portanto, todos os achados em todo o intestino delgado e cólon são comparados entre esses testes. Os investigadores pretendem avaliar o desempenho do PCC em comparação com IC+MRE ao avaliar a gravidade da atividade de DC de um paciente. Não há estudos anteriores comparando o PCC a um conjunto combinado de IC+MRE que reflita melhor os padrões atuais de atendimento. O resultado deste estudo será, portanto, mais facilmente aplicável à prática padrão.

Se o PCC oferece um único teste comparável aos testes atuais (IC+MRE) para pacientes com DC, ele não apenas aborda os problemas que os pacientes têm em relação a um teste invasivo e potencialmente desconfortável (IC), mas também reduz o número de exames que os pacientes precisam fazer e visitas a diferentes departamentos do hospital. Isso significa menos resultados de exames para esperar e menor atraso nas decisões de tratamento, além de economizar custos e aliviar uma enorme pressão sobre os departamentos de radiologia e unidades de endoscopia que estão tentando atender a todas as demandas de seus serviços.

Os eventos adversos antecipados deste estudo podem estar relacionados a qualquer um dos procedimentos (PCC ou IC).

Eventos adversos (EA):

1. Cápsula "fictícia" retida ou PCC retido
2. Sangramento ou perfuração (dano ou perfuração no revestimento do intestino) relacionado ao IC

Eventos adversos graves (EAG):

1. Admissão não planeada ao hospital devido a retenção de cápsula "fictícia" ou PCC
2. Procedimento de teste de câmera (endoscopia) ou uma operação para remover a cápsula "fictícia" retida ou PCC
3. Admissão não planejada ao hospital após IC ou ERM que estão diretamente relacionadas às investigações

Uma cápsula retida é definida como a presença de cápsula duas semanas após a primeira ingestão e onde sua passagem do intestino não foi detectada. Isso também pode acontecer se um paciente começar a desenvolver sintomas fortemente sugestivos de um bloqueio no intestino após engolir a cápsula. Os efeitos colaterais da preparação intestinal, como náuseas, vômitos, dor abdominal e inchaço, não são incluídos como eventos adversos. Cada EA ou SAE será registrado em um formulário de evento adverso e o patrocinador, o comitê diretor dos ensaios e o comitê independente de monitoramento de dados serão notificados.

Os riscos de cápsula retida serão minimizados pela revisão dos resultados de ERM para garantir que não haja estenoses antes de serem administrados aos pacientes. Os pacientes receberão uma cápsula "fictícia" que pode se autodissolver e passar espontaneamente, mesmo que esteja presa antes de receber o PCC real. Isso ajudaria a excluir o grupo de pacientes com estenoses que não são visíveis na ressonância magnética.

O CI será realizado por endoscopistas totalmente qualificados, portanto, os riscos de sangramento ou perfuração são muito pequenos (chance de 1 em 1.000).

A exposição à radiação que o paciente pode receber ao longo do estudo (assumindo 2 radiografias abdominais e 2 tomografias computadorizadas limitadas) pode aumentar muito ligeiramente o risco de contrair câncer. O risco normal de desenvolver câncer em algum momento é de 50%, ou seja, 1 em 2. O risco total do paciente, incluindo os riscos dos exames envolvidos na participação do paciente no estudo, seria de 50,05%. ou seja, um aumento de 0,05%. Este aumento do risco é considerado baixo.

Confidencialidade

Os Princípios Caldicott e o Regulamento Geral de Proteção de Dados (GPDR) serão totalmente respeitados ao lidar com dados identificáveis ​​do paciente. Os Investigadores Chefes preservarão a confidencialidade dos participantes do estudo. Os dados serão mantidos no local de acordo com as políticas locais do Trust e serão destruídos após o encerramento do estudo de acordo com os protocolos locais de Pesquisa e Desenvolvimento.

Os pacientes serão informados após o consentimento do estudo de que as seções relevantes de suas anotações hospitalares, registros de endoscopia, resultados laboratoriais e amostras de biópsia serão acessadas por um membro da equipe de pesquisa. Os resultados do PCC não serão anonimizados para permitir que os investigadores comparem as descobertas do participante com o IC e o MRE. Qualquer informação coletada e carregada no banco de dados on-line seguro receberá um ID de estudo exclusivo para cada paciente sem informações identificáveis. Nenhuma informação de identificação do paciente será passada para fora dos Trusts participantes. Quaisquer resultados publicados como parte deste estudo serão anonimizados.

Todos os membros da equipe de pesquisa serão treinados em Boas Práticas Clínicas em Pesquisa, que estão de acordo com a política do Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde. Todos aqueles que lidam com dados receberão treinamento GDPR e o estudo será registrado no Caldicott Guardian em cada hospital.