PANenterisk Crohns kapsel versus Ileo-kolonoskopi og scanning (PAN-ICS)

Formål og design

Mål:

For at afgøre, om PillCam™ Crohns kapsel (PCC) fungerer på samme måde som ileo-kolonoskopi (IC) og magnetisk resonans enterografi (MRE) ved vurdering af patienter med en etableret diagnose af Crohns sygdom (CD).

Mål:

Primært mål: At vurdere antallet af positive resultater, der viser aktiv sygdom, som påvises ("positive udbytter") af PCC sammenlignet med IC og MRE hos patienter med en etableret diagnose af CD.

Sekundære mål vil fokusere på andre præstationskarakteristika ved PCC ved vurdering af CD og inkluderer følgende:

• At undersøge sammenhængen mellem de forskellige scoringssystemer (MEGS, MaRIA, SES-CD, Lewis, CECDAIic) for sværhedsgraden af ​​tarmbetændelse for hver test.
• For at se om de kliniske fund set på PCC stemmer overens med den kliniske sværhedsgrad som klassificeret af patienter baseret på Harvey-Bradshaw Index og patienters livskvalitet fra den korte IBD-Q.
• At vurdere patientoplevelsen af ​​hver test i en mindre gruppe patienter.

Denne undersøgelse er en tre-center prospektiv ikke-randomiseret undersøgelse afholdt på tværs af tre NHS hospitalssteder. Efterforskerne vil rekruttere 125 patienter, der er blevet henvist til IC og MRE som en del af standard NHS-behandling til at vurdere deres CD. Som en del af denne undersøgelse vil alle patienter gennemgå undersøgelserne som en del af deres rutinepleje plus PCC, så overordnet set vil deltagerne gennemgå alle tre undersøgelser, nemlig IC, MRE og PCC.

De tre steder i denne undersøgelse er:

• South Tyneside District Hospital (STDH), South Tyneside og Sunderland NHS Foundation Trust (STSFT)
• Royal Hallamshire Hospital (RHH), Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust (STH)
• Darlington Memorial Hospital (DMH), County Durham og Darlington NHS Foundation Trust (CDDFT) (ikke leveringssted for kapselendoskopi ved levering af rutinepleje)

DMH yder ikke rutinemæssigt behandling til kapselendoskopi. Patienter rekrutteret fra DMH vil blive henvist til STDH for patency ("dummy") kapsel og PCC. Når det er muligt, vil forskerholdet på STDH udføre både "dummy" kapsel- og PCC-undersøgelser i DMH for at undgå, at patienter rejser.

Rekruttering

Undersøgelsesdesign og metode:

Egnede patientkandidater til undersøgelsen vil blive identificeret på en gastroenterologisk klinik eller et møde med inflammatorisk tarmsygdom. Disse patienter vil være blevet henvist til både MRE og IC som en del af deres standardbehandling. Klinikeren, der er ansvarlig for patientens pleje, vil undersøge patientens interesse for at deltage i undersøgelsen. Mundtligt samtykke til at tillade forskerholdet at henvende sig til disse patienter vil blive opnået af deres ansvarlige kliniker enten på klinikken eller via telefon.

Disse patienter vil blive skiltet til en forskningssygeplejerske eller en klinisk forskningslæge, der er involveret i undersøgelsen på hvert hospitalssted. Forskningssygeplejersken og den kliniske forskningslæge vil blive autoriseret på delegationsloggen. Patienten vil blive forsynet med et patientinformationsark om undersøgelsen og en patientinformationsfolder om kapselprocedurerne ("dummy" kapsel og PCC) i klinikken af ​​enten patientens sædvanlige kliniker eller forskningssygeplejersken. Alternativt kan disse dokumenter sendes til patienten i posten af ​​forskerholdet. Patienten vil også få tilstrækkelig tid til at overveje at deltage i undersøgelsen og få mulighed for at stille spørgsmål om undersøgelsen og om både "dummy"-kapslen og PCC.

Efter dette kan en patient kontaktes eller kontaktes af patientens sædvanlige kliniker (som vil blive autoriseret på delegationsloggen) eller et medlem af forskerteamet for at diskutere undersøgelsen. Et medlem af forskerteamet på hvert hospitalssted vil opnå skriftligt samtykke fra patienten til at deltage i undersøgelsen. Ud over samtykke til studiedeltagelse vil der blive indhentet en anden form for skriftligt samtykke til procedurer såsom IC (som en del af standardbehandling) og "dummy"-kapslen og PCC (som en del af forskningsprotokollen). De samtykkeformularer, der bruges til procedurerne, er standard NHS-samtykkeformularer, der bruges nationalt. Der vil også blive indhentet specifikt samtykke fra patienten, således at efterforskerne kan informere patientens praktiserende læge om deltagelse i undersøgelsen.

Alle undersøgelsesprocedurer og test forbliver de samme på tværs af alle 3 hospitalssteder. Ikke desto mindre, da CDDFT ikke er et hospitalssted, der tilbyder en kapselendoskopiservice, vil egnede medlemmer af forskerholdet, som er uddannet i kapselendoskopi fra STSFT, rejse til CDDFT for at få samtykke fra deltagerne til "dummy"-kapslen og PCC, administrere disse og følge op på deltagernes fremskridt.

Når en patient har fået samtykke, vil patienten først gennemgå MRE. Dette er vigtigt, da deltageren ikke kan få scanningen, hvis der er en tilbageholdt kapsel. Forskerholdet vil koordinere patientaftaler med radiologi- og endoskopiafdelingen for at sikre, at deltagerens MRE-aftale sker forud for "dummy"-kapslen og PCC-aftalen.

Alle MRE-resultater vil blive gennemgået af forskerholdet, før deltagerne får udleveret "dummy"-kapslen. Deltageren fortsætter til dette, medmindre MRE viser et langt fast segment af tyndtarmsindsnævring (striktur), som er mere end 30 cm. I dette tilfælde vil den pågældende patient blive udelukket fra undersøgelsen på grund af risikoen for, at kapslen sætter sig fast i tarmen (kapselretention).

Inden for 2 uger efter MRE'en vil deltageren besøge deltagerens lokale hospitalssted for at få "dummy"-kapslen. Deltageren behøver ikke at drikke afføringsforberedelse (en drik til at rense tarmen) til dette. Deltageren vil blive overvåget af et medlem af forskerholdet, mens han sluger "dummy"-kapslen ca. kl. 0800. 14.00 den følgende dag vil deltageren tage på hospitalet for at vurdere placeringen af ​​"dummy"-kapslen. Dette indebærer brug af en håndholdt scanner. Efterforskerne vil ikke være i stand til at bruge den håndholdte scanner på nogle patienter, som har en pacemaker eller implanteret hjertedefibrillator. Disse patienter skal gennemgå en begrænset CT-scanning for at lede efter placeringen af ​​"dummy"-kapslen som anbefalet af Sheffield Hospitals Trust. Den begrænsede CT-scanning vil også blive brugt, hvis den håndholdte scanner ikke er tilgængelig, eller hvis scanneren ikke kan registrere placeringen af ​​"dummy"-kapslen.

Hvis deltageren passerer "dummy"-kapslen sikkert, vil deltageren fortsætte til PCC (og IC på samme dag, hvis det er muligt), som vil blive planlagt som en separat aftale, normalt inden for 3-5 arbejdsdage. De patienter, der viser sig at have kapselretention, vil ikke kunne deltage i undersøgelsen. Der vil dog blive arrangeret en tid til at gennemgå IC, da dette er tilrettelagt fra patienternes seneste klinikaftale. En tilbageholdt "dummy"-kapsel vil til sidst opløse sig selv i løbet af 72 timer og passere sikkert.

Før deltageren mødes til mødet for PCC og IC, skal deltageren tage afføringsforberedelse aftenen før. Deltageren kan kræve yderligere afføringsforberedelse og en anden aftale, hvis IC ikke kan udføres samme dag som PCC. For at undgå, at der skal tages tarmforberedelse to gange, vil forskerholdet bestræbe sig på at sikre, at aftalerne for PCC og IC falder sammen. Efterforskerne anerkender, at dette muligvis ikke er muligt for alle patienter, og at aftaler vil blive foretaget efter patienternes bekvemmelighed.

Deltagerne vil blive planlagt til at ankomme til endoskopiafdelingen tidligt om morgenen (ca. 0730 timer). Deltageren vil blive overvåget, mens han sluger PCC'en for at give tilstrækkelig tid til, at kapslen kan passere. Dette giver størst chance for, at deltageren kan have IC samme dag. Kapslens fremskridt overvåges i løbet af dagen. Hos et lille antal patienter, der ikke er i stand til at sluge PCC'en, eller hvor det er forsinket i at rejse fra maven til tyndtarmen, vil disse patienter have en kort kameratestprocedure (gastroskopi) for at placere PCC'en i tyndtarmen. Dette er standard klinisk praksis under disse omstændigheder og vil blive udført efter disse patienter har givet yderligere samtykke. Når PCC er bekræftet at have forladt kroppen, fortsætter deltageren til IC om eftermiddagen (ca. 1500 timer). Herefter udskrives deltageren fra hospitalet.

Forventede situationer, hvor dette muligvis ikke forekommer, omfatter en ufuldstændig kapseloptagelse ved tidspunktet for deltagerens IC-aftale senere på eftermiddagen. Hvis det er tilfældet, tillades optagelsen af ​​PCC at fortsætte, og deltageren vil få mulighed for at gennemgå IC samme eftermiddag (i hvilket tilfælde kapslen ville blive stødt på af klinikeren, der udfører IC) eller komme tilbage på en anden dag (efter yderligere tarmforberedelse), inden for 2 uger, for deres IC.

Efterforskerne ville tillade en 4-ugers periode for deltagerne til at have alle undersøgelserne (MRE, "dummy" kapsel, PCC og IC). Resultater fra MRE, PCC og IC vil blive registreret. Oplysninger om deltagerens Crohns sygdom, medicin, seneste blod- eller afføringsprøver vil blive registreret. Deltagerne ville også blive bedt om at udfylde et kort livskvalitetsspørgeskema. Alle patienter vil have opfølgning, indtil alle undersøgelser er afsluttet. Derudover vil passage af selve kapslen (PCC) fra tarmen blive bekræftet med patienterne. Hvis en patient er usikker på, om den er bestået, vil der 2 uger senere blive arrangeret et røntgenbillede af maven på patientens lokale hospitalsplads.

En mindre gruppe på 10-15 patienter vil blive bedt om at deltage i et interview for at evaluere patienternes erfaring med PCC for at se, om dette kan introduceres i rutinemæssig klinisk pleje. Mindst 3 fra hver af de 3 steder vil blive udvalgt. En-til-en-interviews vil blive udført og optaget på telefon af en erfaren forsker (Dr. Close). Samtaleskemaer vil blive udviklet i samarbejde med en patientgruppe, og samtaler vil blive afholdt på et tidspunkt, der passer patienterne, mellem 1-6 uger efter afslutningen af ​​patienternes forskellige undersøgelser. Analysen vil fokusere på, hvor acceptabel den nye test er sammenlignet med sædvanlig pleje og patientsyn om dens plads i sygdomsovervågning og -håndtering. Den indledende analyse vil blive udført af Dr. Close, og patientgruppen vil blive konsulteret om fortolkningen af ​​fund.

Da patienter ville have flere hospitalsbesøg for IC og MRE som en del af rutinemæssig behandling, ville efterforskerne forsøge at minimere antallet af yderligere hospitalsbesøg relateret til studiesamtykke, "dummy" kapseladministration og opfølgning. Alle patienter har ret til at kræve op til £25 til dækning af eventuelle yderligere forskningsrelaterede hospitalsbesøg. Dette vil blive organiseret via forskningssygeplejersken på hvert lokalt hospitalssted.

Undersøgelseskalibrering:

Denne undersøgelse er designet på en måde, så undersøgelses- og ledelsesforløbet er pålideligt og let kan anvendes til rutinepraksis i den virkelige verden. Som sådan vil fortolkning og rapportering af scanninger og procedurer forekomme på tværs af alle 3 hospitalssteder. Alle, der er involveret i at rapportere disse, vil have forudgående uddannelse til at standardisere rapporteringsresultater. For hver patients sæt af undersøgelser vil en kliniker, der rapporterer en bestemt test for den pågældende patient, ikke have adgang til eller blive gjort opmærksom på resultaterne af den samme patients andre testresultater. Dette er for at forhindre enhver bias-effekt på alle rapportens resultater.

Tilgangen til hver undersøgelse er beskrevet nedenfor:

• MRE: Alle MRE vil blive læst lokalt. Ud over standardrapportering vil alle radiologer blive undervist i, hvordan man beregner sygdomssværhedsscore for tyndtarmen.
• PCC: Alle PCC vil blive læst lokalt. Eksamener udført på DMH vil blive læst af en person på STDH. Dataoptageren vil blive sikkert transporteret mellem disse 2 hospitalssteder. Dataene er krypteret og kun tilgængelige med specifik rapporteringssoftware. Alle læsere vil være erfarne kapselendoskopilæsere (rapporterer >75 kapselendoskopier om året). Kapselendoskopi-læserne vil også have gennemført online læring leveret af Medtronic (virksomhed, der fremstiller og leverer PCC) og får undervisning i, hvordan man beregner sygdomssværhedsscore ved indberetning.
• IC: Al IC vil blive udført lokalt. Klinikere, der udfører denne procedure, vil blive bedt om at rapportere IC ved hjælp af et standardiseret scoringssystem, som beskriver sygdommens sværhedsgrad i tyktarmen. Der vil blive gjort alt for at få adgang til den sidste del af tyndtarmen (terminal ileum) for at fuldføre vurderingen, men dette er måske ikke nogle gange muligt, hvis patienter har en betændt tarmslimhinde. Disse vil blive optaget. Små prøver (biopsier) kan tages fra slimhinden i tarmen, hvis det skønnes nødvendigt af den kliniker, der udfører proceduren.

Som nævnt ovenfor vil de klinikere, der læser PCC, være forskellige fra de klinikere, der udfører IC. Alle klinikere vil kun have adgang til resultaterne af patientens undersøgelse, som klinikeren er involveret i at rapportere, og ikke de øvrige undersøgelser.

Indsamling af undersøgelsesinformation:

Følgende oplysninger vil blive indsamlet og registreret på en papirsagsrapport og derefter uploadet til en sikker online database (REDCap):

• Alder
• Køn
• Årsag til CD-vurdering
• Nuværende Montreal-Paris klassifikation af CD
• Nuværende medicin mod CD
• Blodprøver inden for 8 uger før studiestart: fuld blodtælling, urinstof og elektrolytter, CRP, albumin
• Afføringstest (fækal calprotectin) inden for 8 uger før studiestart
• Harvey-Bradshaw Index (HBI)
• Kort IBDQ (IBD patient quality of life spørgeskema)
• MRE resultater og sygdoms sværhedsgrad score
• IC-resultater, biopsiresultater, hvis relevant, og sygdomssværhedsgrad
• PCC-resultater og sygdomssværhedsscore

Der kræves ingen opfølgning (udover bekræftelse af passage af PCC) for undersøgelsen bortset fra en undergruppe på 10-15 patienter rekrutteret til interviews som angivet ovenfor i "Studiedesign og metodologi". Varigheden af ​​patientens involvering i undersøgelsen er fra patientens samtykke op til 4 uger efter den sidste undersøgelse (MRE, IC eller PCC). Dette er for at give tid til, at undersøgelserne kan udføres, rapporteres, gentages om nødvendigt og til dataindsamling.

Resultater fra IC og MRE vil blive administreret i overensstemmelse med standardbehandling. Det er muligt, at subtile og unormale tyndtarmsfund opfanges af PCC, som ikke opfanges af MRE. Resultater fra PCC vil blive gennemgået af den primære investigator på hvert hospitalssted, og hvor resultaterne afviger fra IC og MRE, vil dette blive videregivet til patientens sædvanlige ansvarlige læge for yderligere handling, hvis det er nødvendigt.

Samtykke

Patienterne vil få tilstrækkelig tid til at overveje deltagelse i undersøgelsen. Patienterne vil også få mulighed for at stille eventuelle spørgsmål. Der vil blive indhentet skriftligt samtykke, efter at der er givet en fuldstændig forklaring fra et fuldt uddannet medlem af forskerteamet. Yderligere skriftligt samtykke vil blive anmodet under samme session for alle 3 procedurer, dvs. "dummy"-kapslen, PCC og IC. En lille del af de patienter, der udvælges til telefoninterviewet, skal til dette formål underskrive en separat samtykkeerklæring.

Da deltagelse i denne undersøgelse potentielt vil kræve et eller flere yderligere besøg til "dummy"-kapslen, eller en yderligere aftale til enten PCC eller IC, hvis disse ikke kan udføres samme dag, vil patienterne blive informeret om dette ved undersøgelsesdeltagelse. Derudover vil patienterne blive gjort opmærksomme på, at de muligvis skal tage afføringsforberedelse to gange. Deltagerne vil blive refunderet for forskningsrelaterede rejseomkostninger op til £25. Dette kan arrangeres via deltagernes lokale hospitalsforskerhold.

Patienterne vil til enhver tid forbeholde sig retten til at nægte at deltage eller trække sig tilbage, uden at det påvirker efterfølgende behandling. Enhver information, der er indsamlet indtil dette tidspunkt, vil blive registreret, medmindre deltagerne specifikt anmoder om, at efterforskerne ødelægger alle indsamlede oplysninger.

Risici, byrder og fordele

Patienter med CD kræver ofte to tests for at vurdere, om deres CD er aktiv, nemlig IC og MRE. Disse test hjælper med at afgøre, om deres symptomer skyldes CD, hvilket er vigtigt, da medicin til at kontrollere sygdommen og helbrede tarmslimhinden er stærk og dyr. Disse tests er dog ubehagelige, pinlige, tidskrævende og involverer hospitalsbesøg på to separate afdelinger.

Den nye test (PCC) går ud på at sluge et miniaturekamera, på størrelse med en stor vitaminpille, der videooptager slimhinden i tynd- og tyktarmen. Billeder sendes til en optager båret over maven. Denne foreslåede undersøgelse inkluderer PCC, IC og MRE, derfor sammenlignes alle fund i hele tyndtarmen og tyktarmen mellem disse tests. Efterforskerne sigter mod at vurdere, hvordan PCC klarer sig sammenlignet med IC+MRE, når de vurderer sværhedsgraden af ​​en patients CD-aktivitet. Der har ikke været tidligere undersøgelser, der sammenligner PCC med et kombineret sæt af IC+MRE, som i højere grad afspejler de nuværende standarder for pleje. Resultatet af denne undersøgelse vil derfor være lettere anvendelig til standard praksis.

Hvis PCC leverer en enkelt test, der er sammenlignelig med nuværende test (IC+MRE) for patienter med CD, så behandler den ikke kun problemer, patienter har over at have en invasiv og potentielt ubehagelig test (IC), men det reducerer også antallet af test, som patienterne skal have og besøg på forskellige hospitalsafdelinger. Det betyder færre testresultater at vente på og mindre forsinkelser i behandlingsbeslutninger, oven i købet sparer omkostningerne og letter enormt pres på røntgenafdelinger og endoskopienheder, som forsøger at opfylde alle krav til deres service.

Forventede uønskede hændelser fra denne undersøgelse kunne være relateret til begge procedurer (PCC eller IC).

Bivirkninger (AE):

1. Beholdt "dummy"-kapsel eller bibeholdt PCC
2. Blødning eller perforation (beskadigelse eller punktering af tarmslimhinden) relateret til IC

Alvorlige bivirkninger (SAE):

1. Uplanlagt indlæggelse på hospital på grund af tilbageholdt "dummy" kapsel eller PCC
2. Kameratestprocedure (endoskopi) eller en operation for at fjerne den tilbageholdte "dummy"-kapsel eller PCC
3. Uplanlagt indlæggelse på hospital efter IC eller MRE, som er direkte relateret til undersøgelserne

En tilbageholdt kapsel er defineret som tilstedeværelsen af ​​en kapsel to uger efter den første indtagelse, og hvor dens passage fra tarmen ikke er blevet opdaget. Dette kan også ske, hvis en patient begynder at udvikle symptomer, der tyder stærkt på en blokering i tarmen efter at have slugt kapslen. Bivirkninger fra tarmforberedelse såsom kvalme, opkastning, mavesmerter og oppustethed er ikke inkluderet som en bivirkning. Hver AE eller SAE vil blive registreret i en form for uønskede hændelser, og sponsoren, forsøgsstyregruppen og den uafhængige dataovervågningskomité vil blive underrettet.

Risikoen for tilbageholdt kapsel vil blive minimeret ved at gennemgå MRE-resultaterne for at sikre, at der ikke er strikturer, før de gives til patienterne. Patienterne vil få en "dummy"-kapsel, som kan selvopløses og passere spontant, selvom den sidder fast, før de får den egentlige PCC. Dette ville hjælpe med at udelukke gruppen af ​​patienter, der har strikturer, som ikke er synlige på MRE.

IC vil blive udført af fuldt kvalificerede endoskopister, så risikoen for blødning eller perforering er meget lille (1 ud af 1000 chance).

Den strålingseksponering, som patienten måtte modtage i løbet af undersøgelsen (forudsat 2 abdominale røntgenbilleder og 2 begrænsede CT-scanninger) kunne meget lidt øge risikoen for at få kræft. Den normale risiko for at udvikle kræft på et tidspunkt er 50 %, dvs. 1 ud af 2. Patientens samlede risiko, inklusive risici fra scanningerne involveret i patientens deltagelse i forsøget, ville blive 50,05 % altså en stigning på 0,05 %. Denne stigning i risiko anses for at være lav.

Fortrolighed

Caldicott Principles og General Protection Data Regulation (GPDR) vil blive overholdt fuldt ud, når der behandles patientidentificerbare data. Chief Investigators vil bevare fortroligheden for deltagere, der deltager i undersøgelsen. Dataene vil blive opbevaret på stedet i overensstemmelse med lokale tillidspolitikker og vil blive ødelagt, efter at undersøgelsen er afsluttet i overensstemmelse med lokale forsknings- og udviklingsprotokoller.

Patienter vil blive informeret efter studiesamtykke, at relevante dele af deres hospitalsnotater, endoskopijournaler, laboratorieresultater og biopsiprøver vil blive tilgået af et medlem af forskerholdet. Resultater af PCC vil ikke blive anonymiseret for at give efterforskerne mulighed for at matche deltagerens resultater til IC og MRE. Enhver information, der indsamles og uploades til den sikre onlinedatabase, vil blive tildelt et unikt studie-id for hver patient uden identificerbare oplysninger. Ingen patientidentificerbar information vil blive videregivet uden for de deltagende Trusts. Alle resultater offentliggjort som en del af denne undersøgelse vil blive anonymiseret.

Alle medlemmer af forskerholdet vil blive uddannet i god klinisk praksis i forskning, hvilket er i tråd med Det Nationale Institut for Sundhedsforsknings politik. Alle dem, der beskæftiger sig med data, vil modtage GDPR-træning, og undersøgelsen vil blive registreret hos Caldicott Guardian på hvert hospitalssted.