Studie PANenteric Crohnova kapsle versus ileokolonoskopie a skenování (PAN-ICS)

Účel a design

Cíle:

Určení, zda PillCam™ Crohnova kapsle (PCC) funguje podobně jako ileokolonoskopie (IC) a magnetická rezonanční enterografie (MRE) při hodnocení pacientů se stanovenou diagnózou Crohnovy choroby (CD).

Cíle:

Primární cíl: Zhodnotit počet pozitivních výsledků ukazujících aktivní onemocnění, které jsou detekovány („pozitivní výtěžky“) pomocí PCC ve srovnání s IC a MRE u pacientů se stanovenou diagnózou CD.

Sekundární cíle se zaměří na další výkonnostní charakteristiky PCC při hodnocení CD a zahrnují následující:

• Zkoumat souvislost mezi různými skórovacími systémy (MEGS, Maria, SES-CD, Lewis, CECDAIic) pro závažnost střevního zánětu pro každý test.
• Chcete-li zjistit, zda klinické nálezy pozorované na PCC odpovídají klinické závažnosti hodnocené pacienty na základě Harvey-Bradshawova indexu a kvality života pacientů z krátkého IBD-Q.
• Zhodnotit zkušenost pacienta s každým testem u menší skupiny pacientů.

Tato studie je třícentrová prospektivní nerandomizovaná studie probíhající ve třech nemocnicích NHS. Vyšetřovatelé přijmou 125 pacientů, kteří byli doporučeni na IC a MRE jako součást standardní péče NHS, aby zhodnotili jejich CD. V rámci této studie všichni pacienti podstoupí vyšetření jako součást své rutinní péče plus PCC, takže celkově účastníci podstoupí všechna tři vyšetření, jmenovitě IC, MRE a PCC.

Tři místa v této studii jsou:

• South Tyneside District Hospital (STDH), South Tyneside and Sunderland NHS Foundation Trust (STSFT)
• Royal Hallamshire Hospital (RHH), Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust (STH)
• Nemocnice Darlington Memorial Hospital (DMH), County Durham a Darlington NHS Foundation Trust (CDDFT) (nejedná se o místo dodání kapslové endoskopie při poskytování běžné péče)

DMH běžně neposkytuje péči pro kapslovou endoskopii. Pacienti rekrutovaní z DMH budou odkázáni na STDH pro průchodnost ("fiktivní") kapsle a PCC. Kdykoli to bude možné, výzkumný tým ve STDH provede v DMH jak vyšetření „fiktivní“ kapsle, tak vyšetření PCC, aby se zabránilo cestování pacientů.

Nábor

Návrh a metodika studie:

Vhodní kandidáti pacientů pro studii budou identifikováni na gastroenterologické klinice nebo setkání se zánětlivým střevním onemocněním. Tito pacienti budou odesláni na MRE i IC jako součást jejich standardní péče. Lékař odpovědný za péči o pacienta prozkoumá zájem pacienta o účast ve studii. Ústní souhlas, aby výzkumný tým mohl přistupovat k těmto pacientům, získá jejich odpovědný lékař buď na klinice, nebo telefonicky.

Tito pacienti budou upozorněni na výzkumnou sestru nebo klinického výzkumného lékaře zapojeného do studie v každé nemocnici. Výzkumná sestra a lékař klinického výzkumu budou mít oprávnění k zápisu delegování. Pacientovi bude poskytnut informační list pro pacienta o studii a leták s informacemi pro pacienta o procedurách s kapslemi ("fiktivní" kapsle a PCC) na klinice buď pacientovým obvyklým klinikem, nebo výzkumnou sestrou. Případně by tyto dokumenty mohl výzkumný tým zaslat pacientovi poštou. Pacient bude mít také dostatek času na to, aby zvážil účast ve studii, a bude mu dána příležitost klást otázky týkající se studie a jak „fiktivní“ kapsle, tak PCC.

Poté může pacienta oslovit nebo kontaktovat jeho obvyklý lékař (který bude oprávněn v deníku delegování) nebo člen výzkumného týmu, aby prodiskutoval studii. Člen výzkumného týmu v každé nemocnici získá písemný souhlas pacienta s účastí ve studii. Kromě souhlasu s účastí ve studii bude získána další forma písemného souhlasu pro postupy, jako je IC (jako součást standardní péče) a „fiktivní“ kapsle a PCC (jako součást protokolu výzkumu). Formuláře souhlasu používané pro postupy jsou standardní formuláře souhlasu NHS používané na národní úrovni. Od pacienta bude také získán zvláštní souhlas, aby zkoušející mohli informovat praktického lékaře pacienta o účasti ve studii.

Všechny studijní postupy a testy zůstávají stejné ve všech 3 nemocnicích. Nicméně, protože CDDFT není nemocniční zařízení, které poskytuje službu kapslové endoskopie, vhodní členové výzkumného týmu, kteří jsou vyškoleni v kapslové endoskopii od STSFT, cestují do CDDFT, aby získali souhlas účastníků pro „fiktivní“ kapsli a PCC, aplikovali tyto a sledovat pokrok účastníků.

Jakmile pacient dostane souhlas, pacient nejprve podstoupí MRE. To je důležité, protože účastník nemůže skenovat, pokud má zadrženou kapsli. Výzkumný tým bude koordinovat schůzky pacientů s radiologickým a endoskopickým oddělením, aby se zajistilo, že účast na vyšetření MRE proběhne před "fiktivním" pouzdrem a schůzkou PCC.

Všechny výsledky MRE budou přezkoumány výzkumným týmem předtím, než účastníci dostanou „fiktivní“ kapsli. Účastník k tomu přistoupí, pokud MRE neukáže dlouhý pevný segment zúžení tenkého střeva (striktury), který je větší než 30 cm. V tomto případě bude konkrétní pacient ze studie vyloučen kvůli riziku uvíznutí kapsle ve střevě (retence kapsle).

Během 2 týdnů po MRE se účastník dostaví do místní nemocnice účastníka, aby si vzal „fiktivní“ kapsli. Účastník k tomu nepotřebuje pít preparát na střeva (nápoj na čištění střev). Účastník bude pod dohledem člena výzkumného týmu při polykání „figuríny“ tobolky přibližně v 08:00. Přibližně v 14:00 následujícího dne se účastník dostaví do nemocnice, aby posoudil umístění „figuríny“ kapsle. To zahrnuje použití ručního skeneru. Vyšetřovatelé nebudou moci používat ruční skener u některých pacientů, kteří mají kardiostimulátor nebo implantovaný srdeční defibrilátor. Tito pacienti budou muset podstoupit omezené CT vyšetření, aby se hledalo umístění „figuríny“ kapsle, jak doporučuje Sheffield Hospitals Trust. Omezené CT skenování bude také použito, pokud není k dispozici ruční skener nebo pokud skener nemůže detekovat umístění „figuríny“ kapsle.

Pokud účastník bezpečně projde „fiktivní“ kapslí, bude pokračovat na PCC (a IC pokud možno ve stejný den), které bude naplánováno jako samostatná schůzka, obvykle do 3-5 pracovních dnů. Pacienti, u kterých byla zjištěna retence tobolek, se nebudou moci zúčastnit studie. Bude však domluvena schůzka k podstoupení IC, protože to bylo organizováno na základě nedávné návštěvy pacientů na klinice. Zadržená „fiktivní“ kapsle se nakonec sama rozpustí za 72 hodin a bezpečně projde.

Před absolvováním schůzky na PCC a IC bude muset účastník večer předem absolvovat přípravu střev. Účastník může vyžadovat další přípravu střev a další schůzku, pokud IC nelze provést ve stejný den jako PCC. Aby se předešlo nutnosti provádět přípravu střev dvakrát, výzkumný tým se bude snažit zajistit, aby se termíny pro PCC a IC shodovaly. Vyšetřovatelé berou na vědomí, že to nemusí být proveditelné pro všechny pacienty a schůzky budou prováděny podle pohodlí pacientů.

Příjezd účastníků na endoskopické oddělení bude naplánován brzy ráno (přibližně v 7:30). Účastník bude při polykání PCC pod dohledem, aby měl dostatek času na průchod kapsle. To dává největší šanci, že účastník bude moci mít IC ve stejný den. Průběh kapsle je sledován během dne. U malého počtu pacientů, kteří nejsou schopni polykat PCC nebo kde je zpožděný v cestě ze žaludku do tenkého střeva, budou tito pacienti absolvovat krátký kamerový testovací postup (gastroskopie) k umístění PCC do tenkého střeva. To je za těchto okolností standardní klinická praxe a bude provedena poté, co tito pacienti poskytnou další souhlas. Když je potvrzeno, že PCC opustilo tělo, pokračuje účastník odpoledne do IC (přibližně 1500 hodin). Poté je účastník propuštěn z nemocnice.

Mezi očekávané situace, kdy k tomu nemusí dojít, patří neúplný záznam kapsle do termínu schůzky účastníka na IC později odpoledne. Pokud ano, záznam PCC může pokračovat a účastník bude mít možnost podstoupit IC toho odpoledne (v takovém případě by se s kapslí setkal klinik provádějící IC) nebo se vrátit v jiný den (po dalších příprava střev), do 2 týdnů, pro jejich IC.

Vyšetřovatelé by umožnili účastníkům 4týdenní období na všechna vyšetřování (MRE, „fiktivní“ kapsle, PCC a IC). Výsledky z MRE, PCC a IC budou zaznamenány. Budou zaznamenány informace o Crohnově chorobě účastníka, lécích, nedávných testech krve nebo stolice. Účastníci budou také požádáni o vyplnění krátkého dotazníku o kvalitě života. Všichni pacienti budou sledováni, dokud nebudou dokončena všechna vyšetření. Kromě toho bude u pacientů potvrzen průchod skutečné kapsle (PCC) ze střeva. Pokud si pacient není jistý, zda prošlo, bude o 2 týdny později uspořádáno rentgenové vyšetření břicha v místní nemocnici pacienta.

Menší skupina 10–15 pacientů bude požádána, aby se zúčastnila pohovoru, aby se zhodnotila zkušenost pacientů s PCC, aby se zjistilo, zda by to mohlo být zavedeno do běžné klinické péče. Z každého ze 3 míst budou vybrány alespoň 3. Osobní rozhovory provede a po telefonu nahraje zkušený výzkumník (Dr Close). Harmonogram pohovorů bude vytvořen ve spolupráci se skupinou pacientů a rozhovory se budou konat v době vhodné pro pacienty, mezi 1-6 týdny po ukončení různých vyšetření pacientů. Analýza se zaměří na to, jak přijatelný je nový test ve srovnání s obvyklou péčí a názory pacientů na jeho místo v monitorování a léčbě onemocnění. Počáteční analýzu provede Dr. Close a se skupinou pacientů bude konzultována interpretace nálezů.

Vzhledem k tomu, že pacienti budou mít v rámci rutinní péče více návštěv v nemocnici kvůli IC a MRE, výzkumníci by se pokusili minimalizovat počet dalších návštěv v nemocnici souvisejících se souhlasem se studií, podáváním „fiktivní“ kapsle a sledováním. Všichni pacienti mají nárok požadovat až 25 GBP na pokrytí jakýchkoli dalších návštěv nemocnice souvisejících s výzkumem. To bude organizováno prostřednictvím výzkumné sestry v každé místní nemocnici.

Kalibrace studie:

Tato studie je navržena tak, aby cesta vyšetřování a řízení byla spolehlivá a mohla být snadno aplikována na rutinní praxi v reálném světě. Interpretace a hlášení skenů a procedur se tak budou provádět ve všech 3 nemocničních lokalitách. Každý, kdo se podílí na hlášení těchto údajů, bude mít předchozí školení ke standardizaci výsledků hlášení. U každého souboru vyšetření pacienta klinický lékař, který nahlásí konkrétní test pro daného pacienta, nebude mít přístup k výsledkům ostatních výsledků testů stejného pacienta ani o nich nebude informován. To má zabránit jakémukoli zkreslení všech zjištění zprávy.

Přístup ke každému vyšetřování je popsán níže:

• MRE: Všechny MRE budou čteny lokálně. Kromě standardního hlášení dostanou všichni radiologové školení o tom, jak vypočítat skóre závažnosti onemocnění tenkého střeva.
• PCC: Všechny PCC budou načteny lokálně. Vyšetření prováděná na DMH bude číst někdo na STDH. Datový záznamník bude bezpečně přepravován mezi těmito 2 nemocnicemi. Data jsou šifrována a přístupná pouze pomocí specifického softwaru pro vytváření sestav. Všichni čtenáři budou zkušení čtenáři kapslové endoskopie (uvádějící >75 kapslových endoskopií za rok). Čtenáři kapslové endoskopie také absolvovali online výuku poskytovanou společností Medtronic (společnost, která vyrábí a poskytuje PCC) a získají školení o tom, jak vypočítat skóre závažnosti onemocnění při hlášení.
• IC: Všechny IC budou provedeny lokálně. Lékaři provádějící tento postup budou požádáni, aby hlásili IC standardizovaným skórovacím systémem, který podrobně popisuje závažnost onemocnění v tlustém střevě. Vynaložíme veškeré úsilí, aby bylo možné zpřístupnit poslední část tenkého střeva (terminální ileum), aby bylo možné dokončit vyšetření, ale někdy to nemusí být možné, pokud mají pacienti zanícenou výstelku střeva. Tyto budou zaznamenány. Drobné vzorky (biopsie) mohou být odebrány z výstelky střeva, pokud to lékař provádějící zákrok považuje za nutné.

Jak bylo uvedeno výše, lékaři, kteří čtou PCC, se budou lišit od lékařů provádějících IC. Všichni lékaři budou mít přístup pouze k výsledkům vyšetření pacienta, na jejichž hlášení se lékař podílí, a nikoli k ostatním vyšetřením.

Sběr studijních informací:

Následující informace budou shromážděny a zaznamenány do papírového formuláře zprávy o případu a poté nahrány do zabezpečené online databáze (REDCap):

• Stáří
• Rod
• Důvod hodnocení CD
• Současná montrealsko-pařížská klasifikace CD
• Současné léky na CD
• Krevní testy do 8 týdnů před vstupem do studie: úplný krevní obraz, močovina a elektrolyty, CRP, albumin
• Testy stolice (fekální kalprotektin) do 8 týdnů před vstupem do studie
• Harvey-Bradshawův index (HBI)
• Krátký IBDQ (dotazník kvality života pacientů s IBD)
• Výsledky MRE a skóre závažnosti onemocnění
• Výsledky IC, případně výsledky biopsie a skóre závažnosti onemocnění
• Výsledky PCC a skóre závažnosti onemocnění

Studie nevyžaduje žádné další sledování (kromě potvrzení průchodu PCC), s výjimkou podskupiny 10–15 pacientů přijatých k rozhovorům, jak je uvedeno výše v části „Návrh a metodologie studie“. Doba účasti pacienta ve studii je od souhlasu pacienta do 4 týdnů po posledním vyšetření (MRE, IC nebo PCC). To má poskytnout čas na provedení šetření, nahlášení, opakování v případě potřeby a na sběr dat.

Výsledky z IC a MRE budou řízeny v souladu se standardní péčí. Je možné, že PCC zachytí jemné a abnormální nálezy tenkého střeva, které MRE nezachytí. Výsledky z PCC posoudí hlavní zkoušející v každé nemocnici, a pokud se výsledky liší od IC a MRE, budou předány obvyklému odpovědnému lékaři pacienta, aby v případě potřeby provedl další opatření.

Souhlas

Pacienti budou mít dostatek času na zvážení účasti ve studii. Pacientům bude také nabídnuta možnost klást jakékoli dotazy. Písemný souhlas bude požadován po úplném vysvětlení od plně vyškoleného člena výzkumného týmu. Další písemný souhlas bude požadován během stejného sezení pro všechny 3 procedury, tj. „fiktivní“ kapsli, PCC a IC. Malá část pacientů, kteří budou vybráni k telefonickému rozhovoru, bude muset za tímto účelem podepsat samostatný formulář souhlasu.

Protože účast v této studii bude potenciálně vyžadovat jednu nebo více dalších návštěv pro "fiktivní" tobolku nebo další schůzku na PCC nebo IC, pokud je nelze provést ve stejný den, budou o tom pacienti informováni při účasti ve studii. Kromě toho budou pacienti upozorněni na to, že mohou potřebovat přípravu střev dvakrát. Účastníkům budou proplaceny cestovní náklady související s výzkumem až do výše 25 GBP. To lze zajistit prostřednictvím místního nemocničního výzkumného týmu účastníků.

Pacienti si vyhrazují právo odmítnout účast nebo kdykoli odstoupit, aniž by to ovlivnilo následnou péči. Veškeré informace shromážděné do tohoto okamžiku budou zaznamenány, pokud účastníci výslovně nepožádají, aby vyšetřovatelé jakékoli shromážděné informace zničili.

Rizika, zátěž a přínosy

Pacienti s CD často vyžadují dva testy k posouzení, zda je jejich CD aktivní, a to IC a MRE. Tyto testy pomáhají určit, zda jsou jejich příznaky způsobeny CD, což je důležité, protože léky na kontrolu onemocnění a hojení střevní výstelky jsou silné a drahé. Tyto testy jsou však nepříjemné, trapné, časově náročné a zahrnují návštěvy nemocnice na dvou samostatných odděleních.

Nový test (PCC) zahrnuje spolknutí miniaturní kamery o velikosti velké vitamínové pilulky, která nahrává výstelku tenkého a tlustého střeva. Snímky se odesílají do rekordéru, který se nosí přes bříško. Tato navrhovaná studie zahrnuje PCC, IC a MRE, proto jsou mezi těmito testy porovnány všechny nálezy v celém tenkém střevě a tlustém střevě. Vyšetřovatelé se snaží posoudit, jak si PCC vede ve srovnání s IC+MRE při hodnocení závažnosti CD aktivity pacienta. Neexistovaly žádné předchozí studie srovnávající PCC s kombinovanou sadou IC+MRE, která by více odrážela současné standardy péče. Výsledek této studie bude proto snáze aplikovatelný na standardní praxi.

Pokud PCC poskytuje jediný test, který je srovnatelný se současnými testy (IC+MRE) pro pacienty s CD, pak nejenže řeší problémy, které mají pacienti kvůli invazivnímu a potenciálně nepříjemnému testu (IC), ale také snižuje počet testů. testy, které pacienti potřebují, a návštěvy různých oddělení nemocnice. Znamená to méně výsledků testů na čekání a menší zpoždění v rozhodnutích o léčbě, navíc k úspoře nákladů a uvolnění obrovského tlaku na radiologická oddělení a endoskopická oddělení, která se snaží vyhovět všem požadavkům na své služby.

Očekávané nežádoucí účinky z této studie by mohly souviset s oběma postupy (PCC nebo IC).

Nežádoucí účinky (AE):

1. Zadržená "fiktivní" kapsle nebo zadržený PCC
2. Krvácení nebo perforace (poškození nebo propíchnutí střevní výstelky) související s IC

Závažné nežádoucí příhody (SAE):

1. Neplánované přijetí do nemocnice kvůli zadržené „fiktivní“ kapsli nebo PCC
2. Postup kamerového testu (endoskopie) nebo operace k odstranění zadržené „fiktivní“ kapsle nebo PCC
3. Neplánované přijetí do nemocnice po IC nebo MRE, které přímo souvisí s vyšetřováním

Zadržená kapsle je definována jako přítomnost kapsle dva týdny po jejím prvním spolknutí a kde její průchod ze střeva nebyl detekován. To se také může stát, pokud se u pacienta po spolknutí tobolky začnou vyvíjet příznaky silně připomínající ucpání střev. Vedlejší účinky při přípravě střev, jako je nevolnost, zvracení, bolesti břicha a nadýmání, nejsou zahrnuty jako nežádoucí příhoda. Každá AE nebo SAE bude zaznamenána ve formě nežádoucí příhody a bude informován zadavatel, řídící výbor zkoušek a nezávislý výbor pro monitorování údajů.

Rizika zadržené kapsle budou minimalizována kontrolou výsledků MRE, aby bylo zajištěno, že před jejich podáním pacientům nedochází k žádným zúžením. Pacientům bude podána „fiktivní“ tobolka, která se může sama rozpustit a spontánně projít, i když se zasekne před podáním skutečného PCC. To by pomohlo vyloučit skupinu pacientů, kteří mají striktury, které nejsou viditelné na MRE.

IC bude prováděno plně kvalifikovanými endoskopisty, takže riziko krvácení nebo perforace je velmi malé (pravděpodobnost 1 z 1000).

Radiační expozice, kterou by pacient mohl dostat v průběhu studie (za předpokladu 2 abdominálních rentgenových snímků a 2 omezených CT snímků), by mohl velmi mírně zvýšit riziko onemocnění rakovinou. Normální riziko rozvoje rakoviny v určitém okamžiku je 50 %, tj. 1 ku 2. Celkové riziko pacienta, včetně rizik ze skenů zahrnutých do účasti pacienta ve studii, by bylo 50,05 %. tj. nárůst o 0,05 %. Toto zvýšení rizika je považováno za nízké.

Důvěrnost

Při nakládání s údaji umožňujícími identifikaci pacientů budou plně dodržovány zásady Caldicott a obecné nařízení o ochraně údajů (GPDR). Hlavní řešitelé zachovají důvěrnost účastníků, kteří se studie účastní. Data budou uchovávána na místě v souladu s místními zásadami Trustu a budou zničena po uzavření studie v souladu s místními protokoly výzkumu a vývoje.

Pacienti budou na základě souhlasu se studií informováni, že k příslušným částem jejich nemocničních poznámek, endoskopických záznamů, laboratorních výsledků a vzorků biopsie bude mít přístup člen výzkumného týmu. Výsledky PCC nebudou anonymizovány, aby vyšetřovatelé mohli porovnat nálezy účastníka s IC a MRE. Jakýmkoli informacím shromážděným a nahraným do zabezpečené online databáze bude přiděleno jedinečné ID studie pro každého pacienta bez jakýchkoliv identifikovatelných informací. Žádné informace umožňující identifikaci pacienta nebudou předány mimo zúčastněné trusty. Veškeré výsledky publikované v rámci této studie budou anonymizovány.

Všichni členové výzkumného týmu budou vyškoleni v oblasti správné klinické praxe ve výzkumu, která je v souladu s politikou Národního institutu pro výzkum zdraví. Všichni, kdo pracují s daty, projdou školením GDPR a studie bude registrována u Caldicott Guardian v každé nemocnici.