PANenterico Capsula di Crohn contro ileo-colonscopia e studio di scansione (PAN-ICS)

Scopo e design

Obiettivi:

Determinare se la capsula di Crohn (PCC) PillCam™ si comporta in modo simile all'ileo-colonscopia (IC) e all'enterografia a risonanza magnetica (MRE) durante la valutazione di pazienti con una diagnosi accertata di malattia di Crohn (MC).

Obiettivi:

Obiettivo primario: valutare il numero di risultati positivi che mostrano una malattia attiva che vengono rilevati ("rendimenti positivi") da PCC rispetto a IC e MRE in pazienti con una diagnosi accertata di CD.

Gli obiettivi secondari si concentreranno su altre caratteristiche prestazionali del PCC nella valutazione del CD e includeranno quanto segue:

• Indagare l'associazione tra i diversi sistemi di punteggio (MEGS, MaRIA, SES-CD, Lewis, CECDAIic) per la gravità dell'infiammazione intestinale per ciascun test.
• Per vedere se i risultati clinici osservati su PCC corrispondono alla gravità clinica classificata dai pazienti in base all'indice Harvey-Bradshaw e alla qualità della vita dei pazienti dal breve IBD-Q.
• Per valutare l'esperienza del paziente di ciascun test in un gruppo più piccolo di pazienti.

Questo studio è uno studio prospettico non randomizzato a tre centri condotto in tre siti ospedalieri del NHS. Gli investigatori recluteranno 125 pazienti che sono stati indirizzati per IC e MRE come parte delle cure standard del NHS per valutare il loro CD. Come parte di questo studio, tutti i pazienti saranno sottoposti alle indagini come parte delle loro cure di routine più PCC, quindi nel complesso i partecipanti saranno sottoposti a tutte e tre le indagini, vale a dire IC, MRE e PCC.

I tre siti in questo studio sono:

• South Tyneside District Hospital (STDH), South Tyneside e Sunderland NHS Foundation Trust (STSFT)
• Royal Hallamshire Hospital (RHH), Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust (STH)
• Darlington Memorial Hospital (DMH), County Durham e Darlington NHS Foundation Trust (CDDFT) (non sede di consegna dell'endoscopia della capsula nella fornitura di cure di routine)

DMH non fornisce regolarmente assistenza per l'endoscopia della capsula. I pazienti reclutati da DMH verranno indirizzati a STDH per pervietà ("fittizio") capsula e PCC. Quando possibile, il team di ricerca di STDH eseguirà sia la capsula "fittizia" che gli esami PCC in DMH per evitare che i pazienti viaggino.

Reclutamento

Disegno e metodologia dello studio:

I candidati pazienti idonei per lo studio saranno identificati in una clinica di gastroenterologia o in una riunione sulla malattia infiammatoria intestinale. Questi pazienti saranno stati indirizzati sia per MRE che per IC come parte della loro cura standard. Il medico responsabile della cura del paziente esplorerà l'interesse del paziente a partecipare allo studio. Il consenso verbale per consentire al gruppo di ricerca di avvicinarsi a questi pazienti sarà acquisito dal loro medico responsabile in clinica o per telefono.

Questi pazienti saranno segnalati a un infermiere ricercatore o a un medico ricercatore clinico coinvolto nello studio in ciascun sito ospedaliero. L'infermiere ricercatore e il medico ricercatore clinico sarebbero autorizzati nel registro delle deleghe. Al paziente verrà fornito un foglio informativo per il paziente sullo studio e un opuscolo informativo per il paziente sulle procedure della capsula (capsula "fittizia" e PCC) in clinica dal medico abituale del paziente o dall'infermiere ricercatore. In alternativa, questi documenti potrebbero essere inviati al paziente per posta dal gruppo di ricerca. Al paziente verrà inoltre concesso un tempo adeguato per prendere in considerazione la partecipazione allo studio e avrà l'opportunità di porre domande sullo studio e sulla capsula "fittizia" e sul PCC.

Successivamente, un paziente può essere avvicinato o contattato dal medico abituale del paziente (che sarà autorizzato nel registro delle deleghe) o da un membro del gruppo di ricerca per discutere lo studio. Un membro del gruppo di ricerca in ciascun sito ospedaliero otterrà il consenso scritto del paziente a partecipare allo studio. Oltre al consenso alla partecipazione allo studio, sarà ottenuta un'altra forma di consenso scritto per procedure come IC (come parte della cura standard) e la capsula "fittizia" e PCC (come parte del protocollo di ricerca). I moduli di consenso utilizzati per le procedure sono moduli di consenso NHS standard utilizzati a livello nazionale. Sarà inoltre ottenuto un consenso specifico dal paziente in modo che gli investigatori possano informare il medico di medicina generale del paziente della partecipazione allo studio.

Tutte le procedure e i test dello studio rimangono gli stessi in tutti e 3 i siti ospedalieri. Tuttavia, poiché CDDFT non è un sito ospedaliero che fornisce un servizio di endoscopia con capsula, i membri idonei del gruppo di ricerca addestrati in endoscopia con capsula da STSFT si recheranno a CDDFT per ottenere il consenso dei partecipanti per la capsula "fittizia" e il PCC, somministrare questi e seguire i progressi dei partecipanti.

Una volta che un paziente è stato acconsentito, il paziente sarà prima sottoposto al MRE. Questo è importante in quanto il partecipante non può eseguire la scansione se è presente una capsula trattenuta. Il gruppo di ricerca coordinerà gli appuntamenti dei pazienti con il dipartimento di radiologia ed endoscopia per garantire che l'appuntamento MRE del partecipante avvenga prima della capsula "fittizia" e dell'appuntamento PCC.

Tutti i risultati MRE saranno esaminati dal gruppo di ricerca prima che ai partecipanti venga data la capsula "fittizia". Il partecipante procede a questo a meno che il MRE non mostri un lungo segmento fisso di restringimento dell'intestino tenue (stenosi) che è superiore a 30 cm. In questo caso, il particolare paziente sarà escluso dallo studio a causa del rischio che la capsula rimanga bloccata nell'intestino (ritenzione della capsula).

Entro le 2 settimane successive al MRE, il partecipante si recherà presso il sito ospedaliero locale del partecipante per avere la capsula "fittizia". Il partecipante non ha bisogno di bere la preparazione dell'intestino (una bevanda per pulire l'intestino) per questo. Il partecipante sarà supervisionato da un membro del gruppo di ricerca mentre deglutisce la capsula "fittizia" intorno alle 08:00. Alle ore 14:00 circa del giorno successivo, il partecipante si recherà in ospedale per valutare la posizione della capsula "fittizia". Ciò comporta l'utilizzo di uno scanner portatile. Gli investigatori non saranno in grado di utilizzare lo scanner portatile su alcuni pazienti che hanno un pacemaker cardiaco o un defibrillatore cardiaco impiantato. Questi pazienti dovranno sottoporsi a una scansione TC limitata per cercare la posizione della capsula "fittizia" come raccomandato dallo Sheffield Hospitals Trust. La scansione TC limitata verrà utilizzata anche se lo scanner portatile non è disponibile o se lo scanner non è in grado di rilevare la posizione della capsula "fittizia".

Se il partecipante passa la capsula "fittizia" in modo sicuro, il partecipante procederà al PCC (e all'IC lo stesso giorno se possibile) che sarà programmato come appuntamento separato, di solito entro 3-5 giorni lavorativi. I pazienti con ritenzione di capsule non potranno partecipare allo studio. Tuttavia, verrà fissato un appuntamento per sottoporsi a IC poiché questo è stato organizzato dal recente appuntamento in clinica dei pazienti. Una capsula "fittizia" trattenuta alla fine si dissolverà in 72 ore e passerà in sicurezza.

Prima di presentarsi all'appuntamento per PCC e IC, il partecipante dovrà effettuare la preparazione intestinale la sera prima. Il partecipante può richiedere un'ulteriore preparazione intestinale e un altro appuntamento se l'IC non può essere eseguito lo stesso giorno del PCC. Per evitare la necessità di prendere due volte la preparazione intestinale, il team di ricerca si adopererà per garantire che gli appuntamenti per PCC e IC coincidano. Gli investigatori riconoscono che ciò potrebbe non essere fattibile per tutti i pazienti e gli appuntamenti saranno fissati a piacimento dei pazienti.

I partecipanti dovranno arrivare al reparto di endoscopia la mattina presto (circa 07:30). Il partecipante sarà supervisionato durante la deglutizione del PCC per consentire il passaggio della capsula. Ciò offre maggiori possibilità al partecipante di avere l'IC lo stesso giorno. Il progresso della capsula viene monitorato durante il giorno. In un piccolo numero di pazienti che non sono in grado di deglutire il PCC o dove è in ritardo nel viaggiare dallo stomaco all'intestino tenue, questi pazienti avranno una breve procedura di test della telecamera (gastroscopia) per posizionare il PCC nell'intestino tenue. Questa è una pratica clinica standard in queste circostanze e verrà eseguita dopo che questi pazienti avranno dato ulteriore consenso. Quando viene confermato che il PCC ha lasciato il corpo, il partecipante procede al CI nel pomeriggio (circa 1500 ore). Successivamente, il partecipante viene dimesso dall'ospedale.

Le situazioni previste in cui ciò potrebbe non verificarsi includono una registrazione della capsula incompleta entro il momento dell'appuntamento IC del partecipante più tardi nel pomeriggio. In tal caso, la registrazione del PCC può continuare e al partecipante verrà data la possibilità di sottoporsi a IC quel pomeriggio (nel qual caso la capsula verrebbe incontrata dal medico che esegue l'IC) o tornare in un giorno diverso (dopo ulteriori preparazione intestinale), entro 2 settimane, per il loro IC.

Gli investigatori concederebbero ai partecipanti un periodo di 4 settimane per avere tutte le indagini (MRE, capsula "fittizia", ​​PCC e IC). Verranno registrati i risultati di MRE, PCC e IC. Verranno registrate informazioni sulla malattia di Crohn, sui farmaci, sui recenti esami del sangue o delle feci del partecipante. Ai partecipanti verrebbe anche chiesto di completare un breve questionario sulla qualità della vita. Tutti i pazienti avranno un follow-up fino al completamento di tutte le indagini. Inoltre, il passaggio della capsula effettiva (PCC) dall'intestino sarà confermato con i pazienti. Se un paziente è incerto se è passato, una radiografia dell'addome verrà organizzata 2 settimane dopo presso il sito ospedaliero locale del paziente.

A un gruppo più piccolo di 10-15 pazienti verrà chiesto di partecipare a un colloquio per valutare l'esperienza dei pazienti relativa al PCC per vedere se questo potrebbe essere introdotto nell'assistenza clinica di routine. Saranno selezionati almeno 3 da ciascuno dei 3 siti. Le interviste individuali saranno condotte e registrate telefonicamente da un ricercatore esperto (Dr Close). I programmi delle interviste saranno sviluppati in collaborazione con un gruppo di pazienti e le interviste si terranno in un momento conveniente per i pazienti, tra 1-6 settimane dopo la fine delle varie indagini dei pazienti. L'analisi si concentrerà su quanto sia accettabile il nuovo test rispetto alle cure abituali e sulle opinioni dei pazienti sul suo ruolo nel monitoraggio e nella gestione delle malattie. L'analisi iniziale sarà condotta dal dottor Close e il gruppo di pazienti sarà consultato sull'interpretazione dei risultati.

Poiché i pazienti avrebbero più visite ospedaliere per IC e MRE come parte delle cure di routine, i ricercatori tenteranno di ridurre al minimo il numero di visite ospedaliere aggiuntive relative al consenso allo studio, alla somministrazione di capsule "fittizie" e al follow-up. Tutti i pazienti hanno diritto a richiedere fino a £ 25 per coprire eventuali visite ospedaliere aggiuntive correlate alla ricerca. Questo sarà organizzato tramite l'infermiere ricercatore in ogni sito ospedaliero locale.

Calibrazione dello studio:

Questo studio è progettato in modo che il percorso di indagine e gestione sia affidabile e possa essere facilmente applicato alla pratica di routine del mondo reale. Pertanto, l'interpretazione e la refertazione di scansioni e procedure avverrà in tutti e 3 i siti ospedalieri. Tutti coloro che sono coinvolti nella segnalazione di questi avranno una formazione preliminare per standardizzare i risultati del rapporto. Per l'insieme di indagini di ogni paziente, un medico che riporta un particolare test per quel paziente non avrà accesso né sarà messo a conoscenza dei risultati degli altri risultati del test dello stesso paziente. Questo per evitare qualsiasi effetto di distorsione su tutti i risultati del rapporto.

L'approccio a ciascuna indagine è descritto di seguito:

• MRE: tutti gli MRE verranno letti localmente. Oltre ai rapporti standard, tutti i radiologi riceveranno una formazione su come calcolare i punteggi di gravità della malattia per l'intestino tenue.
• PCC: tutti i PCC verranno letti localmente. Gli esami eseguiti presso DMH saranno letti da qualcuno presso STDH. Il registratore di dati verrà trasportato in modo sicuro tra questi 2 siti ospedalieri. I dati sono crittografati e accessibili solo con specifici software di reportistica. Tutti i lettori saranno lettori esperti di endoscopia con capsula (segnalazione di >75 endoscopie con capsula all'anno). I lettori di endoscopia in capsula avranno anche completato l'apprendimento online fornito da Medtronic (azienda che produce e fornisce PCC) e riceveranno una formazione su come calcolare i punteggi di gravità della malattia durante la segnalazione.
• IC: Tutti gli IC verranno eseguiti localmente. Ai medici che eseguono questa procedura verrà chiesto di segnalare l'IC mediante un sistema di punteggio standardizzato che dettaglia la gravità della malattia nell'intestino crasso. Verrà fatto ogni sforzo per accedere all'ultima parte dell'intestino tenue (ileo terminale) per completare la valutazione, ma a volte ciò potrebbe non essere possibile se i pazienti hanno un rivestimento intestinale infiammato. Questi verranno registrati. Piccoli campioni (biopsie) possono essere prelevati dal rivestimento dell'intestino se ritenuto necessario dal medico che esegue la procedura.

Come accennato in precedenza, i medici che leggono PCC saranno diversi dai medici che eseguono IC. Tutti i medici avranno accesso solo ai risultati dell'indagine del paziente che il medico è coinvolto nella segnalazione e non alle altre indagini.

Raccolta di informazioni sullo studio:

Le seguenti informazioni saranno raccolte e registrate su un modulo cartaceo di segnalazione del caso e quindi caricate su un database online sicuro (REDCap):

• Età
• Genere
• Motivo della valutazione CD
• Attuale classificazione Montreal-Parigi di CD
• Farmaco attuale per CD
• Esami del sangue entro 8 settimane prima dell'ingresso nello studio: emocromo completo, urea ed elettroliti, PCR, albumina
• Test delle feci (calprotectina fecale) entro 8 settimane prima dell'ingresso nello studio
• Indice Harvey-Bradshaw (HBI)
• Breve IBDQ (questionario sulla qualità della vita del paziente IBD)
• Risultati MRE e punteggi di gravità della malattia
• Risultati IC, risultati della biopsia se applicabile e punteggio di gravità della malattia
• Risultati PCC e punteggi di gravità della malattia

Per lo studio non è richiesto alcun follow-up (oltre alla conferma del passaggio del PCC) ad eccezione di un sottogruppo di 10-15 pazienti reclutati per le interviste come indicato sopra in "Disegno e metodologia dello studio". La durata del coinvolgimento del paziente nello studio va dal consenso del paziente fino a 4 settimane dopo l'ultima indagine (MRE, IC o PCC). Questo per dare tempo alle indagini da svolgere, segnalare, ripetere se necessario e per la raccolta dei dati.

I risultati di IC e MRE saranno gestiti in linea con le cure standard. È possibile che i risultati sottili e anormali dell'intestino tenue vengano rilevati dal PCC che non vengono rilevati dal MRE. I risultati del PCC saranno esaminati dal ricercatore principale di ciascun sito ospedaliero e, laddove i risultati differiscano da IC e MRE, questo sarà trasmesso al medico responsabile abituale del paziente per ulteriori azioni, se necessario.

Consenso

Ai pazienti verrà concesso un tempo adeguato per prendere in considerazione la partecipazione allo studio. Ai pazienti verrà inoltre offerta l'opportunità di porre qualsiasi domanda. Il consenso scritto sarà richiesto dopo che una spiegazione completa sarà stata fornita da un membro del gruppo di ricerca pienamente addestrato. Durante la stessa sessione sarà richiesto un ulteriore consenso scritto per tutte e 3 le procedure, vale a dire la capsula "fittizia", ​​il PCC e l'IC. Una piccola percentuale di pazienti selezionati per l'intervista telefonica dovrà firmare un modulo di consenso separato per questo scopo.

Poiché la partecipazione a questo studio richiederà potenzialmente una o più visite aggiuntive per la capsula "fittizia" o un ulteriore appuntamento per PCC o IC se questi non possono essere eseguiti lo stesso giorno, i pazienti ne saranno informati al momento della partecipazione allo studio. Inoltre, i pazienti saranno informati che potrebbero aver bisogno di prendere la preparazione intestinale due volte. I partecipanti saranno rimborsati per le spese di viaggio relative alla ricerca fino a £ 25. Questo può essere organizzato tramite il team di ricerca dell'ospedale locale dei partecipanti.

I pazienti si riservano il diritto di rifiutare la partecipazione o di ritirarsi in qualsiasi momento senza pregiudicare le cure successive. Qualsiasi informazione raccolta fino a quel momento verrà registrata, a meno che i partecipanti non richiedano espressamente che gli investigatori distruggano qualsiasi informazione raccolta.

Rischi, oneri e benefici

I pazienti con CD spesso richiedono due test per valutare se il loro CD è attivo, vale a dire IC e MRE. Questi test aiutano a determinare se i loro sintomi sono dovuti al CD, che è importante in quanto i farmaci per controllare la malattia e guarire il rivestimento intestinale sono forti e costosi. Tuttavia, questi test sono scomodi, imbarazzanti, richiedono molto tempo e comportano visite ospedaliere a due reparti separati.

Il nuovo test (PCC) prevede l'ingerimento di una telecamera in miniatura, delle dimensioni di una grande pillola vitaminica che registra video il rivestimento dell'intestino tenue e crasso. Le immagini vengono inviate a un registratore indossato sopra la pancia. Questo studio proposto include PCC, IC e MRE, quindi tutti i risultati all'interno dell'intero intestino tenue e del colon vengono confrontati tra questi test. Gli investigatori mirano a valutare come si comporta il PCC rispetto a IC + MRE quando si valuta la gravità dell'attività CD di un paziente. Non ci sono stati studi precedenti che confrontassero il PCC con un insieme combinato di IC+MRE che rifletta maggiormente gli attuali standard di cura. Il risultato di questo studio sarà quindi più facilmente applicabile alla pratica standard.

Se PCC fornisce un singolo test che è paragonabile ai test attuali (IC+MRE) per i pazienti con CD, allora non solo affronta i problemi che i pazienti hanno rispetto al sottoporsi a un test invasivo e potenzialmente scomodo (IC), ma riduce anche il numero di test che i pazienti devono avere e visite a diversi reparti ospedalieri. Significa meno risultati dei test da attendere e minor ritardo nelle decisioni terapeutiche, oltre a risparmiare sui costi e alleviare l'enorme pressione sui reparti di radiologia e sulle unità di endoscopia che stanno cercando di soddisfare tutte le esigenze del loro servizio.

Gli eventi avversi previsti da questo studio potrebbero essere correlati a entrambe le procedure (PCC o IC).

Eventi avversi (AE):

1. Capsula "fittizia" trattenuta o PCC trattenuto
2. Sanguinamento o perforazione (danno o puntura al rivestimento intestinale) correlati a IC

Eventi avversi gravi (SAE):

1. Ricovero non programmato in ospedale a causa di capsula "fittizia" conservata o PCC
2. Procedura di test della telecamera (endoscopia) o un'operazione per rimuovere la capsula "fittizia" trattenuta o PCC
3. Ricovero non programmato in ospedale a seguito di IC o MRE che sono direttamente correlati alle indagini

Una capsula trattenuta è definita come la presenza della capsula due settimane dopo la prima ingestione e dove non è stato rilevato il suo passaggio dall'intestino. Ciò può accadere anche se un paziente inizia a sviluppare sintomi fortemente indicativi di un blocco all'interno dell'intestino dopo aver ingerito la capsula. Gli effetti collaterali della preparazione intestinale come nausea, vomito, dolore addominale e gonfiore non sono inclusi come evento avverso. Ogni AE o SAE sarà registrato in un modulo di evento avverso e lo sponsor, il comitato direttivo delle sperimentazioni e il comitato indipendente di monitoraggio dei dati saranno informati.

I rischi di capsula trattenuta saranno ridotti al minimo rivedendo i risultati MRE per garantire che non vi siano stenosi prima che vengano somministrati ai pazienti. Ai pazienti verrà data una capsula "fittizia" che può auto-dissolversi e passare spontaneamente anche se è bloccata prima di ricevere l'effettivo PCC. Ciò aiuterebbe a escludere il gruppo di pazienti che hanno stenosi che non sono visibili su MRE.

L'IC sarà eseguito da endoscopisti pienamente qualificati, quindi i rischi di sanguinamento o perforazione sono molto piccoli (1 possibilità su 1000).

L'esposizione alle radiazioni che il paziente potrebbe ricevere nel corso dello studio (assumendo 2 radiografie addominali e 2 scansioni TC limitate) potrebbe aumentare leggermente il rischio di contrarre il cancro. Il rischio normale di sviluppare il cancro a un certo punto è del 50%, ovvero 1 su 2. Il rischio totale del paziente, inclusi i rischi derivanti dalle scansioni coinvolte nella partecipazione del paziente allo studio, diventerebbe del 50,05%. ovvero un aumento dello 0,05%. Questo aumento del rischio è considerato basso.

Riservatezza

I principi di Caldicott e il regolamento generale sulla protezione dei dati (GPDR) saranno pienamente rispettati quando si tratta di dati identificabili del paziente. Gli investigatori principali manterranno la riservatezza dei partecipanti che prendono parte allo studio. I dati saranno conservati presso il sito in conformità con le politiche del Trust locale e verranno distrutti dopo la chiusura dello studio in conformità con i protocolli di ricerca e sviluppo locali.

I pazienti saranno informati al consenso allo studio che un membro del gruppo di ricerca avrà accesso alle sezioni pertinenti delle loro note ospedaliere, registrazioni endoscopiche, risultati di laboratorio e campioni bioptici. I risultati del PCC non saranno resi anonimi per consentire agli investigatori di abbinare i risultati del partecipante all'IC e al MRE. A tutte le informazioni raccolte e caricate nel database online protetto verrà assegnato un ID studio univoco per ciascun paziente senza informazioni identificabili. Nessuna informazione di identificazione del paziente verrà trasmessa al di fuori dei Trust partecipanti. Tutti i risultati pubblicati nell'ambito di questo studio saranno resi anonimi.

Tutti i membri del gruppo di ricerca saranno formati in Good Clinical Practice in Research, in linea con la politica dell'Istituto nazionale per la ricerca sanitaria. Tutti coloro che si occupano dei dati riceveranno una formazione sul GDPR e lo studio sarà registrato presso il Caldicott Guardian in ogni sito ospedaliero.