Cuidados paliativos precoces liderados por técnicos leigos para cuidadores avançados de câncer mal atendidos: o projeto ENABLE Cornerstone RCT

Este estudo híbrido randomizado de implementação de eficácia tipo I foi projetado para responder à pergunta "O ENABLE Cornerstone é eficaz em melhorar os resultados do cuidador e do paciente?" Os principais objetivos são avaliar a eficácia do ENABLE Cornerstone durante 24 semanas (objetivo primário e secundário). Os investigadores também explorarão o custo de implementação e a relação custo-eficácia, incluindo a utilização de cuidados de saúde (objetivo 3) e outros potenciais efeitos mediadores/moderadores da intervenção no enfrentamento, apoio social e preparação (objetivo exploratório). O estudo recrutará 294 cuidadores familiares com mais de 21 anos de idade, relatando que eles são o principal fornecedor não remunerado de apoio a um familiar ou amigo próximo que foi diagnosticado recentemente com câncer em estágio avançado nos últimos 60 dias. Metade dos participantes será randomizada para o ENABLE Cornerstone (n=147), que consiste em 6 breves sessões semanais presenciais/por telefone, seguidas de acompanhamento mensal a cada 4 semanas, conforme a necessidade dos participantes. A outra metade será designada para uma condição de cuidado usual (n=147). O esquema de randomização, estratificado por local (UAB e MCI) em blocos de 8, será executado no REDCap, um software de gerenciamento de ensaios clínicos usando um algoritmo gerado por computador. As avaliações serão administradas por telefone, por um coordenador de pesquisa cego para atribuição de grupo. Os participantes completarão as avaliações de resultado após a inscrição (T1) e aos 12 (T2), 24 (T3) e a cada 12 semanas a partir de então. A avaliação T2 captura os resultados de curto prazo da parte mais intensiva da intervenção. A avaliação T3 irá capturar os resultados de longo prazo da intervenção. As avaliações subsequentes exploram o efeito sustentado do ENABLE Cornerstone no final da vida do paciente e após a morte. O resultado primário é se a intervenção afeta a "inclinação" do sofrimento FCG em 24 semanas.

Uma abordagem de intenção de tratar (ITT) será usada para todas as análises. Ou seja, todos os cuidadores e pacientes serão incluídos em suas respectivas condições atribuídas, independentemente de seu grau de participação no estudo. A análise de dados primários começará com estatísticas descritivas para cuidados de base e características e resultados do paciente. Os investigadores examinarão o equilíbrio entre os grupos de estudo com relação às características de linha de base usando tamanhos de efeito, como a diferença média padronizada para variáveis ​​numéricas e V de Cramer para variáveis ​​categóricas. Fatores de linha de base conceitualmente relevantes mostrando desequilíbrios não triviais entre grupos serão então usados ​​como covariáveis ​​de ajuste nas comparações longitudinais de grupo. As suposições distributivas serão examinadas e, quando apropriado, empregaremos procedimentos inferenciais e de modelagem robustos a suposições distributivas, como a normalidade. Os padrões de dados ausentes serão examinados e se as características da linha de base estão associadas ao abandono. Fatores de linha de base conceitualmente relevantes preditivos de abandono serão então usados ​​como covariáveis ​​de ajuste nas comparações longitudinais de grupos. As técnicas de modelagem de efeito misto e o ajuste de covariáveis ​​reduzirão o impacto dos dados ausentes, pois a falta não é assumida completamente ao acaso (MCAR), mas condicionalmente (nas covariáveis) ao acaso (ou seja, MAR, uma suposição mais branda). Usaremos as versões mais recentes do SAS e R para todas as análises e relatórios.

Para os objetivos específicos 1 e 2, um modelo longitudinal ajustado com métodos lineares mistos será usado para cada resultado. O foco da inferência será a diferença entre os grupos na mudança do resultado da linha de base ao longo de 12 e 24 semanas, modelado por um tempo por interação do grupo. Um efeito aleatório por sujeito será ajustado para explicar a covariância entre medidas repetidas nos mesmos indivíduos. A parte de efeito fixo do modelo tem a forma: Y=b_0+b_1∙Cornerstone+b_2∙Week12+b_3∙Week24+b_4∙Cornerstone×Week12+b_5∙Cornerstone×Week24, onde Y ̂ é o valor esperado (ou seja, a média) do resultado de acordo com as combinações do preditor, Cornerstone é um indicador binário de atribuição de grupo (1=ENABLE Cornerstone, 0=cuidado usual), e Week24 e Week12 são indicadores binários dos pontos de tempo de acompanhamento. Para o grupo de cuidados habituais, o resultado médio na linha de base é estimado pelo coeficiente b_0, o resultado médio na Semana 12 é estimado por b_0+b_2 e o resultado médio na Semana 24 é estimado por b_0+b_3. Para o grupo ENABLE Cornerstone, o resultado médio na linha de base é estimado por b_0+b_1, o resultado médio na Semana 12 é estimado por b_0+b_1+b_2+b_4 e o resultado médio na Semana 24 é estimado por b_0+b_1+b_3 +b_5. O efeito geral do tratamento, ∆, será calculado como a diferença média entre os grupos na mudança da linha de base (média da semana 12 e semana 24) estimada com um contraste linear, ∆ =(1⁄2)∙(b_4+b_5). Do ponto de vista do teste de significância, o teste para o efeito de interação, um teste de 2 graus de liberdade, é o teste de diferença na mudança da linha de base entre os grupos de estudo (uma vez que os grupos são randomizados e o resultado médio na linha de base deve ser semelhante ). Se necessário, a equipe realizará ajuste de covariável para fatores basais desequilibrados entre os grupos ou preditivos de abandono.

Para o objetivo específico 3, esta análise dentro do ensaio será realizada separadamente das perspectivas dos pagadores de cuidados de saúde e FCGs e pacientes seguindo as recomendações atuais. Como a intervenção ENABLE Cornerstone afeta potencialmente o FCG e o desconforto e a qualidade de vida do paciente e, por consequência, afeta potencialmente a utilização e os custos dos cuidados de saúde, os custos iniciais de implementação serão pesados ​​em relação às economias potenciais nos custos dos cuidados de saúde e a eficácia medida por melhorias na qualidade de vida em anos ajustados (QALY ) durante o período de acompanhamento.