Disfagia orofaríngea em pacientes com COVID-19

Desenho: 1) estudo prospectivo em pacientes infectados por SARS-CoV-2 admitidos no CSdM por mais de 48h com 2 pontos de acompanhamento em 3/6 meses após a alta.

2) estudo comparativo entre as 3 primeiras ondas da pandemia na fase aguda.

Mira:

1.1) Avaliar a prevalência de DO, risco nutricional, necessidades de tratamento compensatório e complicações no acompanhamento de 3/6 meses de pacientes internados por COVID-19 no Hospital de Mataró, Hospital St. Jaume e no medicalizado Atenea Hotel, Mataró ( Barcelona, ​​Espanha.

1.2) Validar uma intervenção precoce incluindo espessamento de fluidos e suporte nutricional.

1.3) Além disso, gostaríamos de saber se aqueles pacientes com DO e aqueles com DO e MN têm pior prognóstico do que aqueles sem essas condições.

2.1) Comparar as três primeiras ondas da pandemia no período de internação (clínica, deglutição, estado nutricional e mortalidade).

• Critérios de inclusão: Pacientes infectados (COVID-19 + PCR ou a critério do médico no laudo de alta) internados no CSdM >48h; pacientes passíveis de serem explorados quanto à DO e estado nutricional a critério do médico (pacientes totalmente acordados em situação respiratória estável e PaO2/FiO2 ótima).
• Critérios de exclusão: risco descontrolado de infecção para profissionais de saúde (PS).

População do estudo

Todos os pacientes com COVID-19 internados no CSdM mais de 48h de abril até o final da pandemia:

1. UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. Pacientes em/pós-UTI com DO associada a intubação/ventilação mecânica ou DO associada a traqueotomias ou tubos NG (pacientes semicríticos).
2. Wards. Pacientes com infecção respiratória/pneumonia/insuficiência respiratória, alguns deles com doença grave necessitando de alta concentração de oxigênio ou ventilação mecânica não invasiva (pacientes agudos com alguma complexidade).
3. Pacientes pós-agudos com COVID-19 recebem alta de hospitais agudos para centros de reabilitação, asilos ou instalações médicas (pacientes subagudos, convalescentes).

Cálculo do tamanho da amostra: Levando em consideração a variável principal do estudo e que faremos um recrutamento oportunista (pacientes internados), um tamanho de amostra de 315 indivíduos selecionados aleatoriamente será suficiente para estimar com 95% de confiança e precisão de +/- 5,5 unidades por cento , percentual populacional considerado em torno de 55,0% (prevalência estimada de DO). Prevê-se uma taxa de substituição de 0%.

variáveis ​​de estudo

• Variável principal: prevalência de DO e risco de desnutrição entre pacientes com COVID-19.
• Variáveis ​​secundárias: necessidades de suplementação nutricional, dietas com textura modificada, uso de espessantes e adesão do paciente a medidas compensatórias, capacidade funcional, comorbidades, parâmetros analíticos nutricionais, peso, gravidade clínica (incluindo gravidade da pneumonia), sintomas neurológicos, tratamento farmacológico, internação em UTI , e reinternações hospitalares, visitas ao serviço de emergência, infecções respiratórias e mortalidade em 3 e 6 meses de seguimento. Prognóstico clínico em pacientes com DO e/ou MN em comparação com aqueles sem essas condições.

Visitas de estudo/avaliações/gestão 4 pontos de avaliação*: 1) admissão; 2) quitação; e 3-4) acompanhamento aos 3 meses e 6 meses. De acordo com a primeira avaliação, será prescrito um plano de intervenção (manejo) para melhorar a deglutição, alimentação e estado nutricional do paciente durante a internação. Todas as avaliações e planos de intervenção estão sendo realizados como prática clínica padrão e serão obtidos do histórico médico do paciente. As variáveis ​​do estudo serão agrupadas em 3 diferentes avaliações: a) avaliação clínica; b) avaliação da deglutição; ec) avaliação nutricional.

* Não haverá seguimento no estudo comparativo entre as 3 primeiras vagas da pandemia.

1. Admissão*: haverá 2 pontos de avaliação de admissão, o primeiro 24-48h após a admissão (dados pré-admissão) e o segundo durante a admissão (dados de admissão).

   1.1. Avaliação clínica: origem do paciente (comunidade, lar de idosos, centro sócio-saúde), estado funcional antes, durante a admissão e na alta (índice de Barthel), comorbidades (índice de Charlson), sintomas clínicos antes e durante a admissão, sintomas neurológicos, UTI internação e tempo de internação, infecção respiratória, seus sintomas, gravidade e duração desde a semana anterior à internação, tratamento farmacológico prescrito, dias de internação e mortalidade durante a internação.

   1.2. Avaliação da deglutição: anamnese, questionário EAT-10 (triagem), avaliação clínica da deglutição com teste de deglutição volume-viscosidade (V-VST) na admissão e tolerância e adesão às recomendações (volume e viscosidade) durante a admissão.

   1.3. Avaliação nutricional: medidas antropométricas e questões nutricionais pré e pós-admissão, parâmetros analíticos na admissão e durante a admissão (albumina, pré-albumina, colesterol, proteínas totais, linfócitos, ferritina e proteína C reativa), NRS2002 na admissão e na alta e recomendações nutricionais durante a admissão (ONS, tipo de dieta e ingestão) e adesão do paciente.

2. Descarga:

   2.1. Codificação na alta: pneumonia por SARS-CoV2, DO, infecção respiratória, pneumonia por aspiração, desnutrição ou outras.

   2.2.Recomendações na alta: recomendações hídricas e nutricionais na alta (volume e viscosidade, suplementação nutricional oral e tipo de dieta).

   *Após avaliações, os profissionais de saúde darão aos pacientes recomendações clínicas sobre o uso de espessantes, dietas com modificação de textura e suplementação nutricional, se necessário.

3. Acompanhamento (3/6 meses): serão coletados dados clínicos, informações sobre deglutição e estado e necessidades nutricionais por meio do histórico médico eletrônico dos pacientes e por ligação telefônica. Os pacientes receberão novas recomendações sobre adaptação hídrica e nutricional e suplementação nutricional, se necessário. As avaliações de acompanhamento incluirão:

3.1. Avaliação clínica: mortalidade (data), residência do paciente (comunidade, lar de idosos, centro sócio-saúde), estado funcional (índice de Barthel) e consumo de recursos hospitalares/desfechos clínicos (reinternações hospitalares, visitas ao departamento de emergência e problemas respiratórios infecções).

3.2.Avaliação da deglutição: anamnese, EAT-10 (triagem da deglutição); se positivo, avaliação clínica virtual da deglutição com o V-VST e recomendações de adaptação de fluidos.

3.3. Avaliação nutricional: medidas antropométricas (peso atual), ingestão de ONS (tempo desde a alta), adaptação da dieta textural se necessário e conformidade com as recomendações anteriores, NRS2002 e parâmetros analíticos (albumina, colesterol, ferritina, proteína C-reativa) se o paciente fez uma análise de sangue durante o mês anterior.

Manejo de pacientes com COVID-19, OD e MN:

Após a admissão em nossos centros de saúde, os pacientes com COVID-19 serão triados por um fonoaudiólogo (SLP) para DO com perguntas específicas e o V-VST e estado nutricional com o NRS2002. Além disso, os dados clínicos dos pacientes serão registrados durante a admissão. Aqueles pacientes com NRS2002 ≥ 3 pontos, necessitarão de ONS, que será administrado em dois formatos (líquido ou com viscosidade adaptada) dependendo do estado de deglutição. Aqueles pacientes com menos de 70 anos receberão 2 em vez de 1/dia. De acordo com a habilidade mastigatória e deglutição do paciente, ele receberá dietas com textura modificada em 3 formatos diferentes: 1) normal, 2) dieta mastigatória fácil e 3) purê. A dieta normal é composta por 1750Kcal/70g de proteína; se o paciente estiver em risco nutricional ou desnutrido (NRS2002≥3) receberá também uma dieta hipercalórico-proteica com 2000Kcal/90g de proteína. Por fim, haverá uma adaptação do fluido de acordo com os resultados do V-VST com 3 viscosidades diferentes: 1)líquido, 2)250mPa•s e 3)800mPa•s. Durante a internação, os pacientes serão acompanhados pelos fonoaudiólogos e pela equipe de nutricionistas dos centros de saúde. Imediatamente antes da alta, os pacientes serão reavaliados e serão fornecidas recomendações de deglutição e nutrição adaptadas ao novo estado do paciente, usando os mesmos critérios. A nível nutricional, imediatamente antes da alta, os doentes serão reavaliados pela equipa de nutricionistas para detetar aqueles doentes que ainda não melhoraram o seu estado nutricional e que por isso terão de continuar a tomar ONS após a alta. Os critérios para manter ou não a prescrição na alta serão os correspondentes a uma avaliação dietética normal, tais como: anorexia, não ter recuperado o peso ou ingestão insuficiente devido a vômitos, náuseas ou outras causas não relacionadas à alimentação hospitalar. Outros critérios podem ser incluídos a critério do profissional clínico. Este grupo será dispensado pelo ONS por pelo menos 1 mês após a alta.

Coletaremos também dados sobre destino do paciente, capacidade funcional, perda de peso, admissão na UTI e dados clínicos na alta. Por fim, os pacientes serão acompanhados em 3/6 meses para complicações clínicas por meio de seu histórico médico eletrônico.

Principais procedimentos e variáveis ​​do estudo

• EAT-10: é um questionário simples de 10 itens para rastrear o risco de disfagia (pontuação>2, risco de DO) (Belafsky P 2008, Ann Otol Rhinol Laryngol; Rofes L 2014, Neurogastroenterol Motil).
• V-VST: é um teste clínico validado para explorar a segurança e a eficácia da deglutição e selecionar o volume ideal de bolus e a viscosidade para cada paciente com/em risco de DO. Utiliza diferentes volumes (5, 10 e 20mL) e viscosidades (250mPa•s, líquido e 800mPa•s) (espessante Nutilis Clear) para avaliar sinais clínicos de diminuição da eficácia e segurança da deglutição. Aplicaremos um V-VST simplificado com apenas 1 volume (10mL) e as 3 viscosidades usuais, a fim de reduzir a carga hospitalar e o estresse do paciente (Clavé P 2008, Clin Nutr). As recomendações sobre adaptação hídrica dadas ao paciente de acordo com os resultados do teste serão registradas.
• Estado nutricional: uma avaliação nutricional é feita para pacientes com COVID-19 de acordo com seu fenótipo. Usaremos a triagem de risco nutricional (NRS 2002), uma ferramenta de triagem nutricional validada para pacientes adultos hospitalizados e recomendada por uma diretriz recente para pacientes internados com COVID-19 (Ying-Hui Jin, 2020, Mil Med Res). Se o paciente pontuar 3 ou mais pontos é considerado em risco nutricional e deve ser realizada uma avaliação nutricional mais abrangente e aplicação de suplementação nutricional. Serão registradas as recomendações de adaptação nutricional dadas ao paciente (adaptação de textura/calorias/proteínas e suplementação nutricional) de acordo com os resultados dos exames.
• Outras variáveis ​​do estudo coletadas do histórico médico do paciente: origem e destino do paciente na alta, dias de internação, internação na UTI, miopatia pós-UTI e tempo de internação na UTI, sintomatologia antes e durante a internação (febre, tosse, dispneia, diarreia, vómitos, ageusia, anosmia, cefaleia, polimialgia), sintomas neurológicos durante a admissão (convulsões, encefalite, delirium, cefaleia, discinesia, acidente vascular cerebral, parênteses, ataxia, encefalite), funcionalidade com índice de Barthel (pré-admissão, admissão e alta), comorbidades com o escore de Charlson, infecções respiratórias durante a admissão e sua gravidade e tipo, uso de oxigenoterapia, pronação, tratamento prescrito, medidas antropométricas (peso na alta, perda de peso), uso e tolerabilidade de suplementos nutricionais orais, ingestão nutricional, uso de nutrição enteral ou parenteral, parâmetros bioquímicos de admissão e alta (pré-albumina, albumina, colesterol, proteínas totais, linfócitos tes, ferritina e proteína C-reativa), diagnóstico na alta (pneumonia por SARS-CoV2, DO, infecção respiratória, pneumonia por aspiração, desnutrição ou outros) e mortalidade intra-hospitalar.
• Follow-up (3 e 6 meses): coletaremos dados de complicações clínicas do histórico médico do paciente e por telefone: deglutição, estado nutricional e necessidades (incluindo parâmetros analíticos), reinternações hospitalares, visitas ao departamento de emergência, incidência de infecções respiratórias (incluindo pneumonia, exacerbações de DPOC) e mortalidade.