Disfagia orofaríngea en pacientes con COVID-19

Diseño: 1) estudio prospectivo en pacientes infectados por SARS-CoV-2 ingresados ​​en el CSdM más de 48h con 2 puntos de seguimiento a los 3/6 meses del alta.

2) estudio comparativo entre las 3 primeras olas de la pandemia en fase aguda.

Objetivos:

1.1) Evaluar la prevalencia de DO, el riesgo nutricional, las necesidades de tratamiento compensatorio y las complicaciones a los 3/6 meses de seguimiento de los pacientes ingresados ​​por COVID-19 en el Hospital de Mataró, Hospital St. Jaume y el Medicalizado Hotel Atenea, Mataró ( Barcelona, ​​España.

1.2) Validar una intervención temprana que incluya espesamiento de líquidos y soporte nutricional.

1.3) Además, nos gustaría saber si aquellos pacientes con DO y aquellos con DO y MN tienen peor pronóstico que aquellos sin estas condiciones.

2.1) Comparar las tres primeras olas de la pandemia en el período de hospitalización (clínica, deglución, estado nutricional y mortalidad).

• Criterios de inclusión: Pacientes infectados (COVID-19 + PCR o según criterio médico al alta médica) ingresados ​​en el CSdM >48h; pacientes susceptibles de ser explorados en cuanto a DO y estado nutricional según criterio de su médico (pacientes totalmente despiertos en situación respiratoria estable y PaO2/FiO2 óptima).
• Criterios de exclusión: riesgo no controlado de infección para profesionales sanitarios (PS).

Población de estudio

Todos los pacientes de COVID-19 ingresados ​​en el CSdM más de 48h desde abril hasta el final de la pandemia:

1. UCI. Pacientes en/post UCI con DO asociado a intubación/ventilación mecánica o DO asociado a traqueotomías o sondas NG (pacientes semicríticos).
2. salas. Pacientes con infección respiratoria/neumonía/insuficiencia respiratoria, algunos de ellos con enfermedad grave que necesitan alta concentración de oxígeno o ventilación mecánica no invasiva (pacientes agudos con cierta complejidad).
3. Pacientes posagudos de COVID-19 dados de alta de hospitales de agudos a centros de rehabilitación, residencias de ancianos o establecimientos medicalizados (pacientes subagudos, convalecientes).

Cálculo del tamaño de la muestra: Teniendo en cuenta la variable principal de estudio y que haremos un reclutamiento oportunista (pacientes ingresados), un tamaño de muestra de 315 sujetos seleccionados al azar será suficiente para estimar con un 95% de confianza y una precisión de +/-5,5 unidades por ciento. , porcentaje poblacional considerado en torno al 55,0% (prevalencia estimada de DO). Se ha previsto una tasa de reposición del 0%.

Variables de estudio

• Variable principal: prevalencia de DO y riesgo de desnutrición en pacientes con COVID-19.
• Variables secundarias: necesidades de suplementación nutricional, dietas de textura modificada, uso de espesantes y adherencia del paciente a medidas compensatorias, capacidad funcional, comorbilidades, parámetros analíticos nutricionales, peso, gravedad clínica (incluyendo gravedad de neumonía), síntomas neurológicos, tratamiento farmacológico, ingreso en UCI , y reingresos hospitalarios, visitas a urgencias, infecciones respiratorias y mortalidad a los 3 y 6 meses de seguimiento. Pronóstico clínico de aquellos pacientes con DO y/o MN frente a los que no presentan estas condiciones.

Visitas de estudio/evaluaciones/gestión 4 puntos de evaluación*: 1) admisión; 2) descarga; y 3-4) seguimiento a los 3 y 6 meses. De acuerdo con la primera evaluación, se prescribirá un plan de intervención (manejo) para mejorar la deglución, alimentación y estado nutricional del paciente durante su ingreso. Todas las evaluaciones y planes de intervención se están realizando actualmente como práctica clínica habitual y se obtendrán de la historia clínica del paciente. Las variables de estudio se agruparán en 3 valoraciones diferentes: a) valoración clínica; b) evaluación de la deglución; yc) evaluación nutricional.

* No habrá seguimiento en el estudio comparativo entre las 3 primeras olas de la pandemia.

1. Admisión*: habrá 2 puntos de evaluación de admisión, el primero a las 24-48h de la admisión (datos de pre-admisión) y el segundo durante la admisión (datos de admisión).

   1.1.Evaluación clínica: procedencia del paciente (comunidad, residencia, centro sociosanitario), estado funcional antes, durante el ingreso y al alta (índice de Barthel), comorbilidades (índice de Charlson), síntomas clínicos antes y durante el ingreso, síntomas neurológicos, UCI ingreso y estancia, infección respiratoria, sus síntomas, gravedad y duración desde la semana anterior al ingreso, tratamiento farmacológico prescrito, días de hospitalización y mortalidad durante el ingreso.

   1.2.Evaluación de la deglución: anamnesis, cuestionario EAT-10 (cribado), evaluación clínica de la deglución con test de deglución volumen-viscosidad (V-VST) al ingreso y tolerancia y cumplimiento de las recomendaciones (volumen y viscosidad) durante el ingreso.

   1.3.Valoración nutricional: medidas antropométricas y cuestiones nutricionales pre y postingreso, parámetros analíticos al ingreso y durante el ingreso (albúmina, prealbúmina, colesterol, proteínas totales, linfocitos, ferritina y proteína C reactiva), NRS2002 al ingreso y al alta y recomendaciones nutricionales durante el ingreso (ONS, tipo de dieta e ingesta) y adherencia del paciente.

2. Descarga:

   2.1.Codificación al alta: SARS-CoV2 neumonía, OD, infección respiratoria, neumonía aspirativa, desnutrición u otras.

   2.2.Recomendaciones al alta: recomendaciones hídricas y nutricionales al alta (volumen y viscosidad, suplementación nutricional oral y tipo de dieta).

   *Después de las evaluaciones, los profesionales de la salud darán a los pacientes recomendaciones clínicas sobre el uso de espesantes, dietas modificadas en textura y suplementos nutricionales si lo requieren.

3. Seguimiento (3/6 meses): recogeremos datos clínicos, información sobre deglución y estado y necesidades nutricionales a través de la historia clínica electrónica de los pacientes y mediante llamada telefónica. Los pacientes recibirán nuevas recomendaciones sobre la adaptación de líquidos y nutrición y la suplementación nutricional si es necesario. Las evaluaciones de seguimiento incluirán:

3.1.Evaluación clínica: mortalidad (fecha), residencia del paciente (comunidad, residencia, centro sociosanitario), estado funcional (índice de Barthel) y consumo de recursos hospitalarios/resultados clínicos (reingresos hospitalarios, visitas a urgencias y enfermedades respiratorias). infecciones).

3.2.Evaluación de la deglución: anamnesis, EAT-10 (screening de deglución); si es positivo, evaluación clínica virtual de la deglución con el V-VST y recomendaciones de adaptación de fluidos.

3.3.Evaluación nutricional: medidas antropométricas (peso actual), ingesta de ONS (tiempo transcurrido desde el alta), adaptación textural de la dieta si es necesario y cumplimiento de las recomendaciones anteriores, NRS2002 y parámetros analíticos (albúmina, colesterol, ferritina, proteína C reactiva) si el paciente tuvo un análisis de sangre durante el mes anterior.

Manejo de pacientes con COVID-19, OD y MN:

Después de la admisión en nuestros centros de atención médica, los pacientes con COVID-19 serán examinados por un patólogo del habla y el lenguaje (SLP) para OD con preguntas específicas y el V-VST, y el estado nutricional con el NRS2002. Además, se registrarán los datos clínicos de los pacientes durante el ingreso. Aquellos pacientes con un NRS2002 ≥ 3 puntos, requerirán ONS, que se administrarán en dos formatos (líquido o adaptado a la viscosidad) según el estado de la deglución. Aquellos pacientes con menos de 70 años recibirán 2 en lugar de 1/día. De acuerdo a la capacidad de masticación y deglución del paciente recibirá dietas de textura modificada en 3 formatos diferentes: 1) normal, 2) dieta de fácil masticación y 3) puré. La dieta normal está compuesta por 1750 Kcal/70 g de proteínas; si el paciente está en riesgo nutricional o desnutrido (NRS2002≥3) también recibirá una dieta hipercalórico-proteica con 2000Kcal/90g proteína. Finalmente se realizará una adaptación de fluidos según los resultados del V-VST con 3 viscosidades diferentes: 1)líquido, 2)250mPa•s, y 3)800mPa•s. Durante el ingreso los pacientes serán atendidos por los fisioterapeutas y el equipo de nutricionistas de los centros asistenciales. Justo antes del alta, se reevaluará a los pacientes y se darán recomendaciones de deglución y nutricionales adaptadas al nuevo estado del paciente con los mismos criterios. A nivel nutricional, justo antes del alta, los pacientes serán reevaluados por el equipo de dietistas para detectar aquellos pacientes que aún no han mejorado su estado nutricional y por tanto necesitarán seguir tomando ONS tras el alta. Los criterios de mantenimiento o no de la prescripción al alta serán los correspondientes a una valoración dietética normal, tales como: anorexia, no haber recuperado peso o ingesta insuficiente por vómitos, náuseas u otras causas no relacionadas con la alimentación hospitalaria. Se pueden incluir otros criterios a discreción del profesional clínico. Este grupo se dispensará ONS durante al menos 1 mes después del alta.

Recogeremos también datos sobre destino del paciente, capacidad funcional, pérdida de peso, ingreso en UCI y datos clínicos al alta. Finalmente, se realizará un seguimiento de los pacientes a los 3/6 meses de las complicaciones clínicas a través de su historia clínica electrónica.

Principales procedimientos y variables de estudio

• EAT-10: es un cuestionario simple de 10 elementos para detectar el riesgo de disfagia (puntuación> 2, riesgo de OD) (Belafsky P 2008, Ann Otol Rhinol Laryngol; Rofes L 2014, Neurogastroenterol Motil).
• V-VST: es una prueba clínica validada para explorar la seguridad y la eficacia de la deglución y seleccionar el volumen y la viscosidad óptimos del bolo para cada paciente con/en riesgo de OD. Utiliza diferentes volúmenes (5, 10 y 20mL) y viscosidades (250mPa•s, líquido y 800mPa•s) (espesante Nutilis Clear) para evaluar signos clínicos de eficacia deteriorada y seguridad de deglución. Aplicaremos un V-VST simplificado con solo 1 volumen (10mL) y las 3 viscosidades habituales para reducir la carga hospitalaria y el estrés del paciente (Clavé P 2008, Clin Nutr). Se registrarán las recomendaciones de adaptación de fluidos dadas al paciente según los resultados de la prueba.
• Estado nutricional: se realiza una evaluación nutricional a los pacientes con COVID-19 según su fenotipo. Usaremos la evaluación de riesgo nutricional (NRS 2002), una herramienta de evaluación nutricional validada para pacientes adultos hospitalizados y ha sido recomendada por una guía reciente para pacientes ingresados ​​por COVID-19 (Ying-Hui Jin, 2020, Mil Med Res). Si el paciente obtiene 3 o más puntos, se considera que está en riesgo nutricional y se debe realizar una evaluación nutricional más completa y aplicar suplementos nutricionales. Se registrarán las recomendaciones de adaptación nutricional dadas al paciente (adaptación de textura/calorías/proteínas y suplementación nutricional) según los resultados de las pruebas.
• Otras variables de estudio recogidas de la historia clínica del paciente: origen y destino del paciente al alta, días de hospitalización, ingreso en UCI, miopatía post-UCI y tiempo de estancia en UCI, sintomatología antes y durante el ingreso (fiebre, tos, disnea, diarrea, vómitos, ageusia, anosmia, cefalea, polimialgia), síntomas neurológicos durante el ingreso (convulsiones, encefalitis, delirio, cefalea, discinesia, ictus, paréntesis, ataxia, encefalitis), funcionalidad con el índice de Barthel (preingreso, ingreso y alta), comorbilidades con el score de Charlson, infecciones respiratorias durante el ingreso y su gravedad y tipo, uso de oxigenoterapia, pronación, tratamiento prescrito, medidas antropométricas (peso al alta, pérdida de peso), uso y tolerabilidad de suplementos nutricionales orales, ingesta nutricional, uso de nutrición enteral o parenteral, parámetros bioquímicos al ingreso y alta (prealbúmina, albúmina, colesterol, proteínas totales, linfocito tes, ferritina y proteína C reactiva), diagnósticos al alta (neumonía por SARS-CoV2, OD, infección respiratoria, neumonía por aspiración, desnutrición u otros), y mortalidad intrahospitalaria.
• Seguimiento (3 y 6 meses): recogeremos datos de complicaciones clínicas de la historia clínica del paciente y mediante llamada telefónica: deglución, estado y necesidades nutricionales (incluyendo parámetros analíticos), reingresos hospitalarios, visitas a urgencias, incidencia de infecciones respiratorias (incluyendo neumonía, exacerbaciones de la EPOC) y mortalidad.