Dysphagie oropharyngée chez les patients atteints de COVID-19

Design : 1) étude prospective chez des patients infectés par le SRAS-CoV-2 admis au CSdM plus de 48h avec 2 points de suivi à 3/6 mois après la sortie.

2) étude comparative entre les 3 premières vagues de la pandémie en phase aiguë.

Objectifs :

1.1) Évaluer la prévalence de la DO, le risque nutritionnel, les besoins de traitement compensatoire et les complications lors du suivi de 3/6 mois des patients admis par COVID-19 à l'hôpital de Mataró, à l'hôpital St. Jaume et à l'hôtel médicalisé Atenea, Mataró ( Barcelone, Espagne.

1.2) Valider une intervention précoce comprenant un épaississement liquidien et un soutien nutritionnel.

1.3) De plus, nous aimerions savoir si les patients avec OD et ceux avec OD et MN ont un pronostic plus mauvais que ceux sans ces conditions.

2.1) Comparer les trois premières vagues de la pandémie en période d'hospitalisation (clinique, déglutition, état nutritionnel et mortalité).

• Critères d'inclusion : Patients infectés (COVID-19 + PCR ou selon critères du médecin lors du rapport médical de sortie) admis au CSdM >48h ; patients explorables sur la DO et l'état nutritionnel selon les critères de leur médecin (patients pleinement éveillés en situation respiratoire stable et PaO2/FiO2 optimale).
• Critères d'exclusion : risque infectieux non maîtrisé pour les professionnels de santé (PS).

Population étudiée

Tous les patients COVID-19 admis au CSdM plus de 48h d'avril à la fin de la pandémie :

1. USI. Patients en/après USI avec OD associée à une intubation/ventilation mécanique ou OD associée à des trachéotomies ou des tubes NG (patients semi-critiques).
2. Quartiers. Patients atteints d'infection respiratoire/pneumonie/insuffisance respiratoire, dont certains atteints d'une maladie grave nécessitant une forte concentration d'oxygène ou une ventilation mécanique non invasive (patients aigus avec une certaine complexité).
3. Patients COVID-19 post-aigus sortis des hôpitaux aigus vers des centres de réadaptation, des maisons de retraite médicalisées ou des établissements médicalisés (patients subaigus, convalescents).

Calcul de la taille de l'échantillon : Compte tenu de la variable principale de l'étude et du fait que nous ferons un recrutement opportuniste (patients admis), une taille d'échantillon de 315 sujets sélectionnés au hasard suffira pour estimer avec une confiance de 95 % et une précision de +/- 5,5 unités pour cent , un pourcentage de la population considéré comme étant d'environ 55,0 % (prévalence estimée de la DO). Il a été prévu un taux de remplacement de 0 %.

Variables d'étude

• Variable principale : prévalence de la DAL et risque de malnutrition chez les patients COVID-19.
• Variables secondaires : besoins de supplémentation nutritionnelle, régimes à texture modifiée, utilisation d'épaississants et adhésion du patient aux mesures compensatoires, capacité fonctionnelle, comorbidités, paramètres analytiques nutritionnels, poids, gravité clinique (y compris la gravité de la pneumonie), symptômes neurologiques, traitement pharmacologique, admission en USI , et les réadmissions hospitalières, les visites aux urgences, les infections respiratoires et la mortalité à 3 et 6 mois de suivi. Pronostic clinique chez les patients avec OD et/ou MN par rapport à ceux sans ces conditions.

Visites d'étude/évaluations/gestion 4 points d'évaluation* : 1) admission ; 2) décharge ; et 3-4) suivi à 3 mois et 6 mois. Selon la première évaluation, un plan d'intervention (prise en charge) sera prescrit afin d'améliorer la déglutition, l'alimentation et l'état nutritionnel du patient lors de son admission. Toutes les évaluations et les plans d'intervention sont actuellement effectués en tant que pratique clinique standard et seront obtenus à partir du dossier médical du patient. Les variables de l'étude seront regroupées en 3 évaluations différentes : a) évaluation clinique ; b) évaluation de la déglutition ; et c) évaluation nutritionnelle.

* Il n'y aura pas de suivi dans l'étude comparative entre les 3 premières vagues de la pandémie.

1. Admission* : il y aura 2 points d'évaluation d'admission, le premier 24-48h après l'admission (données de pré-admission) et le second lors de l'admission (données d'admission).

   1.1.Évaluation clinique : origine du patient (communauté, EHPAD, centre socio-sanitaire), état fonctionnel avant, pendant l'admission et à la sortie (indice de Barthel), comorbidités (indice de Charlson), symptômes cliniques avant et pendant l'admission, symptômes neurologiques, USI l'admission et la durée du séjour, l'infection respiratoire, ses symptômes, sa gravité et sa durée depuis la semaine précédant l'admission, le traitement pharmacologique prescrit, les jours d'hospitalisation et la mortalité à l'admission.

   1.2.Évaluation de la déglutition : anamnèse, questionnaire EAT-10 (dépistage), évaluation clinique de la déglutition avec test de déglutition volume-viscosité (V-VST) à l'admission et tolérance et respect des recommandations (volume et viscosité) à l'admission.

   1.3.Évaluation nutritionnelle : mesures anthropométriques et questions liées à la nutrition avant et après l'admission, paramètres analytiques à l'admission et pendant l'admission (albumine, pré-albumine, cholestérol, protéines totales, lymphocytes, ferritine et protéine C-réactive), NRS2002 à l'admission et à la sortie et recommandations nutritionnelles à l'admission (ONS, type de régime et apport) et adhésion du patient.

2. Décharge:

   2.1.Codification à la sortie : pneumonie SARS-CoV2, OD, infection respiratoire, pneumonie par aspiration, malnutrition ou autres.

   2.2.Recommandations à la sortie : recommandations liquidiennes et nutritionnelles à la sortie (volume et viscosité, supplémentation nutritionnelle orale et type de régime).

   *Après évaluations, les professionnels de la santé donneront aux patients des recommandations cliniques sur l'utilisation d'épaississants, de régimes à texture modifiée et de supplémentation nutritionnelle si nécessaire.

3. Suivi (3/6 mois) : nous collecterons des données cliniques, des informations sur la déglutition et l'état et les besoins nutritionnels via les antécédents médicaux électroniques des patients et par appel téléphonique. Les patients recevront de nouvelles recommandations sur l'adaptation hydrique et nutritionnelle et la supplémentation nutritionnelle si nécessaire. Les évaluations de suivi comprendront :

3.1.Évaluation clinique : mortalité (date), résidence du patient (collectivité, EHPAD, centre socio-sanitaire), état fonctionnel (indice de Barthel), et consommation de ressources hospitalières/résultats cliniques (réadmissions hospitalières, passages aux urgences, et infections).

3.2.Évaluation de la déglutition : anamnèse, EAT-10 (dépistage de la déglutition) ; si positif, évaluation clinique virtuelle de la déglutition avec le V-VST et recommandations d'adaptation liquidienne.

3.3.Évaluation nutritionnelle : mesures anthropométriques (poids actuel), apport en ONS (temps pris depuis la sortie), adaptation texturale du régime alimentaire si nécessaire et respect des recommandations précédentes, NRS2002, et paramètres analytiques (albumine, cholestérol, ferritine, protéine C-réactive) si le patient a eu une analyse de sang au cours du mois précédent.

Prise en charge des patients atteints de COVID-19, OD et MN :

Après l'admission dans nos centres de soins, les patients COVID-19 seront dépistés par un orthophoniste (SLP) pour OD avec des questions spécifiques et le V-VST, et l'état nutritionnel avec le NRS2002. De plus, les données cliniques des patients seront enregistrées lors de l'admission. Les patients avec un NRS2002 ≥ 3 points auront besoin d'ONS, qui seront administrés en deux formats (liquide ou adapté à la viscosité) en fonction de l'état de la déglutition. Les patients de moins de 70 ans recevront 2 au lieu de 1/jour. Selon la capacité de mastication et de déglutition du patient, ils recevront des régimes à texture modifiée dans 3 formats différents : 1) régime normal, 2) régime de mastication facile et 3) purée. L'alimentation normale est composée de 1750Kcal/70g de protéines ; si le patient est à risque nutritionnel ou dénutri (NRS2002≥3) il recevra également un régime hypercalorique-protéique avec 2000Kcal/90g de protéines. Enfin il y aura une adaptation fluide selon les résultats du V-VST avec 3 viscosités différentes : 1)liquide, 2)250mPa•s, et 3)800mPa•s. Lors de l'admission, les patients seront pris en charge par les orthophonistes et l'équipe de nutritionnistes des centres de santé. Juste avant la sortie, les patients seront réévalués et des recommandations de déglutition et nutritionnelles seront données adaptées au nouvel état du patient en utilisant les mêmes critères. Sur le plan nutritionnel, juste avant la sortie, les patients seront réévalués par l'équipe de diététiciens pour détecter les patients qui n'ont pas encore amélioré leur état nutritionnel et qui devront donc continuer à prendre des ONS après la sortie. Les critères de maintien ou non de la prescription à la sortie seront ceux correspondant à un bilan diététique normal, tels que : anorexie, non reprise de poids ou apport insuffisant dû à des vomissements, nausées ou autres causes non liées à l'alimentation hospitalière. D'autres critères peuvent être inclus à la discrétion du professionnel clinique. Ce groupe sera dispensé ONS pendant au moins 1 mois après la sortie.

Nous collecterons également des données sur la destination du patient, sa capacité fonctionnelle, sa perte de poids, son admission aux soins intensifs et les données cliniques à la sortie. Enfin, les patients seront suivis à 3/6 mois des complications cliniques grâce à leurs antécédents médicaux électroniques.

Principales procédures et variables de l'étude

• EAT-10 : est un questionnaire simple en 10 items pour dépister le risque de dysphagie (score>2, risque de DO) (Belafsky P 2008, Ann Otol Rhinol Laryngol ; Rofes L 2014, Neurogastroenterol Motil).
• V-VST : est un test clinique validé pour explorer l'innocuité et l'efficacité de la déglutition et sélectionner le volume et la viscosité optimaux du bolus pour chaque patient avec/à risque de DO. Il utilise différents volumes (5, 10 et 20mL) et viscosités (250mPa•s, liquide et 800mPa•s) (épaississant Nutilis Clear) pour évaluer les signes cliniques d'efficacité et de sécurité altérées de la déglutition. Nous appliquerons un V-VST simplifié avec seulement 1 volume (10mL) et les 3 viscosités habituelles afin de réduire la charge hospitalière et le stress pour le patient (Clavé P 2008, Clin Nutr). Les recommandations sur l'adaptation hydrique données au patient en fonction des résultats du test seront enregistrées.
• Statut nutritionnel : une évaluation nutritionnelle est faite aux patients COVID-19 en fonction de leur phénotype. Nous utiliserons le dépistage du risque nutritionnel (NRS 2002), un outil de dépistage nutritionnel validé pour les patients adultes hospitalisés et a été recommandé par une récente directive pour les patients admis COVID-19 (Ying-Hui Jin, 2020, Mil Med Res). Si le patient obtient 3 points ou plus, il est considéré comme étant à risque nutritionnel et une évaluation nutritionnelle plus complète doit être effectuée et une supplémentation nutritionnelle doit être appliquée. Les recommandations d'adaptation nutritionnelle données au patient (adaptation texture/calories/protéines et complémentation nutritionnelle) en fonction des résultats des tests seront enregistrées.
• Autres variables de l'étude recueillies à partir des antécédents médicaux du patient : origine et destination du patient à la sortie, jours d'hospitalisation, admission en réanimation, myopathie post-réanimation et durée de séjour en réanimation, symptomatologie avant et pendant l'admission (fièvre, toux, dyspnée, diarrhée, vomissements, agueusie, anosmie, céphalée, polymyalgie), symptômes neurologiques à l'admission (convulsions, encéphalite, délire, céphalée, dyskinésie, accident vasculaire cérébral, parenthèse, ataxie, encéphalite), fonctionnalité avec l'indice de Barthel (préadmission, admission et sortie), comorbidités avec le score de Charlson, infections respiratoires à l'admission, leur gravité et leur type, recours à l'oxygénothérapie, pronation, traitement prescrit, mesures anthropométriques (poids à la sortie, perte de poids), utilisation et tolérance des compléments nutritionnels oraux, apports nutritionnels, utilisation de nutrition entérale ou parentérale, paramètres biochimiques à l'admission et à la sortie (pré-albumine, albumine, cholestérol, protéines totales, lymphocytaire tes, ferritine et protéine C-réactive), diagnostics à la sortie (pneumonie SARS-CoV2, OD, infection respiratoire, pneumonie par aspiration, malnutrition ou autres), et mortalité intra-hospitalière.
• Suivi (3 et 6 mois) : nous recueillerons les données des complications cliniques à partir des antécédents médicaux du patient et par appel téléphonique : déglutition, état et besoins nutritionnels (dont paramètres analytiques), réadmissions hospitalières, passages aux urgences, l'incidence des infections respiratoires (y compris la pneumonie, les exacerbations de la MPOC) et la mortalité.