BFRT em adolescentes após reconstrução do LCA

Fundo:

Aproximadamente 100.000 reconstruções do ligamento cruzado anterior (LCR) são realizadas anualmente, e as taxas dessas cirurgias em pacientes com menos de 15 anos aumentaram 924% entre 1990 e 2007. fisioterapia direcionada para tratar a atrofia.2 A atrofia e a fraqueza do quadríceps estão associadas a piores resultados relatados pelo paciente (PROs),3 bem como estratégias de movimento alteradas e aumento do risco de nova lesão.4,6 Aproximadamente 20% dos adolescentes que retornam ao esporte sofrerão uma segunda lesão do LCA nos primeiros dois anos após o LCA.5 Recuperar a ativação neuromuscular e a força do músculo quadríceps com segurança e eficiência é vital para a recuperação total e os atuais regimes de fisioterapia pós-operatória não abordaram suficientemente essa deficiência.

Os modelos de treinamento de força recomendam a utilização de cargas de trabalho de alta resistência para produzir ganhos substanciais de força,7 mas aqueles que se recuperam de cirurgia ortopédica são incapazes de tolerar cargas pesadas.8 A suplementação de treinamento de resistência de baixa carga com restrição de fluxo sanguíneo (BFR-LLT) produz hipertrofia muscular significativa e ganhos de força que antes se pensava serem alcançáveis ​​apenas com treinamento de resistência de alta carga.9 O BFR-LLT usa um torniquete ao redor da perna (consulte o Apêndice 4) para ocluir parcialmente o retorno venoso e diminuir o suprimento de sangue para o músculo que está sendo exercitado. A geração de um ambiente com baixo teor de oxigênio e aumentos nos níveis plasmáticos de hormônio do crescimento demonstraram promover o recrutamento de unidades motoras, melhorar a ativação neuromuscular e resultar em hipertrofia e crescimento muscular.10-13 Em adultos e idosos, foram relatadas melhorias na força do quadríceps em até 19%14 e aumento da área transversal do quadríceps em até 6-7% em comparação com os controles.15-16 Até o momento, houve apenas quatro estudos de alto nível investigando os efeitos do treinamento de BFR em pacientes após ACLR17-20 e conclusões limitadas podem ser tiradas desses estudos devido à falta de metodologia consistente (pressões de manguito variáveis ​​e frequência de tratamento). Mais pesquisas de alta qualidade são necessárias para determinar os parâmetros de tratamento que produzem os melhores resultados dessa intervenção em pacientes com RLCA.

Além disso, não há estudos randomizados controlados publicados investigando os efeitos do treinamento BFR em pacientes exclusivamente adolescentes. Todas as pesquisas de treinamento de BFR de alta qualidade em pacientes após cirurgia no joelho foram conduzidas no final da adolescência, adultos jovens e populações adultas.17-21 Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar o efeito de BFR-LLT na força do quadríceps e resultados em adolescentes após ACLR.

O foco específico deste estudo em adolescentes fornece uma contribuição significativa para a pesquisa de ACLR, pois pacientes mais jovens demonstram maior risco de reincidência.22-24 Os resultados deste estudo preliminar fornecerão dados para orientar os médicos na otimização da força do quadríceps e na utilização do BFR-LLT em pacientes mais jovens no pós-operatório de RLCA.

Protocolo:

Este ensaio clínico randomizado é um projeto interdisciplinar entre o departamento de Fisioterapia da Medicina Esportiva do CHOA e a Ortopedia do Children's Physician Group (CPG). Como parte do tratamento padrão, todos os pacientes que planejam se submeter a ACLR por cirurgiões ortopédicos de CPG são encaminhados para pelo menos uma visita de TP pré-cirurgia, momento em que as medições de força da linha de base são obtidas pelo fisioterapeuta responsável. A coleta pré-cirúrgica de resultados relatados pelo paciente (PROs) também é padrão de atendimento para todos os pacientes submetidos a ACLR.

Adolescentes masculinos e femininos esqueleticamente maduros com placas de crescimento fechadas documentadas por radiografia submetidos a RLCA com autoenxerto do tendão do quadríceps serão avaliados por um fisioterapeuta (o PI ou co-investigadores) usando notas médicas.

Se um paciente atender aos critérios e consentir, ele/ela será incluído no estudo durante a primeira consulta de TP pós-cirurgia de rotina e randomizado para passar por reabilitação pós-cirurgia padrão (grupo controle) ou reabilitação pós-cirúrgica padrão com BFR-LLT suplementar (grupo de teste), conforme demonstrado na Figura 1 e Apêndice 1. Os participantes serão randomizados usando um programa de computador que gerará números aleatórios para designar os participantes ao grupo de teste ou ao grupo de controle. Os participantes serão solicitados a preencher quatro PROs ao longo do estudo (Lysholm, Pedi-IKDC, ACL-RSI e AMCaMP - consulte o Apêndice 5.1-5.4). Todos os dados demográficos, fisiológicos e radiográficos relevantes serão coletados no momento da inscrição via RedCap, por meio de um link seguro. Os dados serão armazenados em um arquivo protegido por senha em um servidor infantil seguro e somente o PI, os co-investigadores e o coordenador da pesquisa terão acesso.

Oito fisioterapeutas (todos treinados no CITI) em quatro locais de PT de medicina esportiva supervisionarão todas as sessões de PT pós-cirúrgicas. Os participantes do grupo de controle seguirão um protocolo padrão de reabilitação pós-cirurgia começando 2-5 dias após a cirurgia e comparecerão a duas visitas de PT por semana até 16 semanas após a cirurgia. O grupo de teste seguirá um cronograma idêntico de visitas de PT, mas terá de dois a três exercícios em cada sessão complementados com tratamento BFR usando o Delfi Customized Tourniquet System (PTS). Os requisitos do tratamento com BFR são descritos abaixo. Para ambos os grupos, cada sessão durará aproximadamente 60 minutos. Cada um dos exercícios realizados com BFR durará de 5 a 18 minutos, com tempo total em oclusão não superior a 30 minutos por visita.

Os participantes submetidos ao tratamento BFR usarão mangas de proteção de membros projetadas para ajudar a proteger a pele sob o manguito enquanto o manguito é pressurizado. A integridade da pele será monitorada antes e depois do tratamento em cada sessão. Se um participante do estudo relatar níveis intoleráveis ​​de dor durante o BFR, o fisioterapeuta esvaziará totalmente o manguito e o tratamento do BFR será interrompido para aquela sessão de PT. Quaisquer eventos adversos serão relatados ao PI e Co-I dentro de 24 horas. Todas as avaliações médicas necessárias serão prontamente realizadas.

Se um participante for designado para o grupo de teste, a intervenção BFR terminará após 16 semanas após a cirurgia. Tanto o grupo de teste (BFR-LLT) quanto o grupo de controle seguirão o tratamento padrão após a 16ª semana após a cirurgia, incluindo o teste funcional padrão pós-intervenção às 24 semanas após a cirurgia.

Os participantes serão solicitados a preencher os PROs periodicamente ao longo do estudo, conforme listado abaixo na coleta de dados. Todas as medidas de exame físico e testes listados são padrão de atendimento para pacientes de reabilitação de ACLR. Detalhes sobre o regime seguido por ambas as coortes durante a reabilitação completa de 6 meses são descritos no Apêndice 1.

Requisitos de tratamento BFR-LLT:

A intervenção BFR-LLT exige que os participantes sigam os dois requisitos listados abaixo, pois o parâmetro de tratamento de 80% LOP tem sido amplamente recomendado como a quantidade ideal de oclusão do fluxo sanguíneo em toda a literatura. Os participantes que não atenderem a esses critérios serão excluídos do estudo, mas continuarão a receber os cuidados padrão para a reabilitação pós-cirúrgica do LCA.

1. Tolere uma pressão personalizada de 80% da pressão de oclusão do membro (LOP) para 100% de todas as visitas de fisioterapia nas quais o BFR-LLT é utilizado.
2. Tolere BFR-LLT por um mínimo de 20 visitas em 16 semanas.

Coleção de dados:

1. Os dados demográficos (pré-cirurgia, que é o padrão de atendimento) incluirão idade, sexo, raça/etnia, altura/peso, estado fisário e avaliação do nível de atividade basal com a Escala de Atividade de Tegner (consulte o Apêndice 6)
2. Os resultados relatados pelo paciente (PROs) (consulte o Apêndice 5) incluirão a avaliação de confiança do Comitê Interno Pediátrico de Documentação do Joelho (Pedi-IKDC, Apêndice 5.1), Pontuação de Lysholm (Apêndice 5.2), ACL-Retorno ao Esporte após Lesão (ACL-RSI) (Apêndice 5.3) e Medida de Confiança e Desempenho Musculoesquelético de Adolescentes (AMCaMP,Apêndice 5.4). Esses PROs são coletados antes da cirurgia como padrão de atendimento, mas a coleta e reavaliação posteriores dos PROs, conforme descrito na Figura 2, serão exclusivas dos participantes do estudo. As pesquisas serão coletadas e gravadas em iPads com entrada direta no REDCap e no EHR confidencial de cada participante na nota de tratamento do dia em que os dados foram coletados. Todas as respostas serão armazenadas em um servidor RedCap seguro por meio de um link seguro e os dados serão armazenados em um arquivo protegido por senha em um servidor infantil seguro. Somente os PI e Co-I's terão acesso aos dados.