BFRT bei Jugendlichen nach VKB-Rekonstruktion

Hintergrund:

Etwa 100.000 vordere Kreuzbandrekonstruktionen (ACLR) werden jährlich durchgeführt, und die Rate dieser Operationen bei Patienten unter 15 Jahren stieg zwischen 1990 und 2007 um 924 %.1 Anhaltende Kraftdefizite in der Quadrizepsmuskulatur nach ACLR sind häufig, sogar mehrere Monate nach der Operation und trotz gezielte physikalische Therapie zur Behandlung von Atrophie.2 Atrophie und Schwäche des Quadrizeps sind mit schlechteren Patientenberichten (PROs)3 sowie veränderten Bewegungsstrategien und einem erhöhten Risiko einer erneuten Verletzung verbunden.4,6 Etwa 20 % der Teenager, die zum Sport zurückkehren, erleiden in den ersten zwei Jahren nach ihrer Kreuzbandverletzung eine zweite ACL-Verletzung.5 Die sichere und effiziente Wiedererlangung der neuromuskulären Aktivierung und Kraft des Quadrizeps-Muskels ist für eine vollständige Genesung und aktuelle postoperative Physiotherapie-Schemata von entscheidender Bedeutung diese Beeinträchtigung nicht ausreichend adressiert haben.

Krafttrainingsmodelle empfehlen die Verwendung von Arbeitslasten mit hohem Widerstand, um erhebliche Kraftzuwächse zu erzielen,7 jedoch sind diejenigen, die sich von einer orthopädischen Operation erholen, nicht in der Lage, schwere Lasten zu ertragen.8 Die Ergänzung des Widerstandstrainings mit geringer Belastung durch eine Einschränkung des Blutflusses (BFR-LLT) führt zu einer signifikanten Muskelhypertrophie und Kraftzuwächsen, von denen zuvor angenommen wurde, dass sie nur mit einem Widerstandstraining mit hoher Belastung erreichbar sind.9 BFR-LLT verwendet ein Tourniquet um das Bein (siehe Anhang 4), um den venösen Rückfluss teilweise zu verschließen und die Blutversorgung des trainierten Muskels zu verringern. Es hat sich gezeigt, dass die Erzeugung einer sauerstoffarmen Umgebung und Erhöhungen des Wachstumshormonspiegels im Plasma die Rekrutierung motorischer Einheiten fördert, die neuromuskuläre Aktivierung verbessert und zu Muskelhypertrophie und -wachstum führt.10-13 Bei Erwachsenen und älteren Menschen wurden Verbesserungen der Quadrizepskraft bei bis zu 19 %14 und eine Zunahme der Quadrizepsquerschnittsfläche bei bis zu 6-7 % im Vergleich zu den Kontrollpersonen berichtet.15-16 Bisher gab es nur vier High-Level-Studien, die die Auswirkungen des BFR-Trainings bei Patienten nach ACLR17-20 untersuchten, und aufgrund des Mangels an konsistenter Methodik (variabler Manschettendruck und Behandlungsfrequenz) können aus diesen Studien nur begrenzte Schlussfolgerungen gezogen werden. Weitere qualitativ hochwertige Forschung ist erforderlich, um Behandlungsparameter zu bestimmen, die die optimalsten Ergebnisse dieser Intervention bei ACLR-Patienten erzielen.

Darüber hinaus gibt es keine veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studien, die die Auswirkungen des BFR-Trainings ausschließlich auf jugendliche Patienten untersuchen. Alle qualitativ hochwertigen Studien zum BFR-Training bei Patienten nach einer Knieoperation wurden in Populationen von späten Jugendlichen, jungen Erwachsenen und Erwachsenen durchgeführt.17-21 Daher ist der Zweck dieser Studie, die Wirkung von BFR-LLT auf die Quadrizepskraft und die Ergebnisse bei Jugendlichen nach ACLR zu bewerten.

Der jugendspezifische Fokus dieser Studie leistet einen wesentlichen Beitrag zur ACLR-Forschung, da jüngere Patienten ein höheres Risiko einer erneuten Verletzung aufweisen.22-24 Die Ergebnisse dieser vorläufigen Studie werden schließlich Daten liefern, die Ärzte bei der Optimierung der Quadrizepskraft und der Verwendung von BFR-LLT bei jüngeren postoperativen ACLR-Patienten anleiten sollen.

Protokoll:

Diese randomisierte klinische Studie ist ein interdisziplinäres Projekt zwischen der Abteilung für Physiotherapie der CHOA Sports Medicine und der Orthopädie der Children's Physician Group (CPG). Als Teil der Standardversorgung werden alle Patienten, die sich einer ACLR durch CPG-Orthopädie-Chirurgen unterziehen möchten, zu mindestens einem PT-Besuch vor der Operation überwiesen, zu diesem Zeitpunkt werden vom behandelnden Physiotherapeuten grundlegende Kraftmessungen durchgeführt. Die präoperative Erfassung der patientenberichteten Ergebnisse (PROs) ist ebenfalls Standard für alle Patienten, die sich einer ACLR unterziehen.

Skelettreife männliche und weibliche Jugendliche mit geschlossenen Wachstumsfugen, dokumentiert durch Röntgenaufnahmen, die sich einer ACLR mit Quadrizepssehnen-Autotransplantation unterziehen, werden von einem Physiotherapeuten (dem PI oder Mitermittlern) anhand medizinischer Aufzeichnungen untersucht.

Wenn ein Patient die Kriterien erfüllt und zustimmt, wird er/sie während des ersten routinemäßigen postoperativen PT-Besuchs in die Studie aufgenommen und randomisiert, um sich einer standardmäßigen postoperativen Rehabilitation (Kontrollgruppe) oder einer standardmäßigen postoperativen Rehabilitation zu unterziehen ergänzender BFR-LLT (Testgruppe), wie in Abbildung 1 und Anhang 1 gezeigt. Die Teilnehmer werden unter Verwendung eines Computerprogramms randomisiert, das Zufallszahlen generiert, um die Teilnehmer der Testgruppe oder der Kontrollgruppe zuzuordnen. Die Teilnehmer werden gebeten, während der gesamten Studie vier PROs zu absolvieren (Lysholm, Pedi-IKDC, ACL-RSI und AMCaMP – siehe Anhang 5.1-5.4). Alle relevanten demografischen, physiologischen und radiografischen Daten werden zum Zeitpunkt der Registrierung über RedCap über einen sicheren Link erfasst. Die Daten werden in einer passwortgeschützten Datei auf einem sicheren Kinderserver gespeichert und nur der PI, die Co-Ermittler und der Forschungskoordinator haben Zugriff.

Acht Physiotherapeuten (alle CITI-ausgebildet) an vier sportmedizinischen PT-Standorten werden alle postoperativen PT-Sitzungen beaufsichtigen. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe folgen einem Standard-Rehabilitationsprotokoll nach der Operation, das 2-5 Tage nach der Operation beginnt, und nehmen bis 16 Wochen nach der Operation an zwei PT-Besuchen pro Woche teil. Die Testgruppe folgt einem identischen Zeitplan für PT-Besuche, hat jedoch zwei bis drei Übungen in jeder Sitzung, ergänzt durch eine BFR-Behandlung mit dem Delfi Personalisierten Tourniquet-System (PTS). Die Anforderungen an die BFR-Behandlung sind unten beschrieben. Für beide Gruppen dauert jede Sitzung ungefähr 60 Minuten. Jede der mit BFR durchgeführten Übungen dauert 5-18 Minuten, wobei die Gesamtzeit unter Okklusion 30 Minuten pro Besuch nicht überschreitet.

Teilnehmer, die sich einer BFR-Behandlung unterziehen, tragen Gliederschutzmanschetten, die dazu dienen, die Haut unter der Manschette zu schützen, während die Manschette unter Druck steht. Die Hautintegrität wird vor und nach der Behandlung bei jeder Sitzung überwacht. Wenn ein Studienteilnehmer über unerträgliche Schmerzniveaus während BFR berichtet, wird der Physiotherapeut die Manschette vollständig entleeren und die BFR-Behandlung wird für diese PT-Sitzung beendet. Alle unerwünschten Ereignisse werden den PI und Co-Is innerhalb von 24 Stunden gemeldet. Alle erforderlichen medizinischen Untersuchungen werden umgehend durchgeführt.

Wenn ein Teilnehmer der Testgruppe zugeordnet wird, endet die BFR-Intervention 16 Wochen nach der Operation. Sowohl die Testgruppe (BFR-LLT) als auch die Kontrollgruppe folgen der Standardbehandlung nach Woche 16 nach der Operation, einschließlich der Standardfunktionstests nach der Intervention 24 Wochen nach der Operation.

Die Teilnehmer werden gebeten, während der gesamten Studie regelmäßig PROs zu absolvieren, wie unten unter Datenerfassung aufgeführt. Alle aufgeführten körperlichen Untersuchungsmaßnahmen und Tests sind Standardbehandlungen für ACLR-Rehabilitationspatienten. Einzelheiten zum Schema, das von beiden Kohorten während der gesamten 6-monatigen Rehabilitation befolgt wurde, sind in Anhang 1 aufgeführt.

Anforderungen an die BFR-LLT-Behandlung:

Die BFR-LLT-Intervention erfordert, dass die Teilnehmer die beiden unten aufgeführten Anforderungen erfüllen, da der Behandlungsparameter von 80 % LOP in der gesamten Literatur weithin als idealer Wert für die Okklusion des Blutflusses empfohlen wird. Teilnehmer, die diese Kriterien nicht erfüllen, werden von der Studie ausgeschlossen, erhalten jedoch weiterhin die Standardbehandlung für die ACLR-Rehabilitation nach der Operation.

1. Tolerieren Sie einen personalisierten Druck von 80 % des Extremitätenokklusionsdrucks (LOP) für 100 % aller Physiotherapiebesuche, bei denen BFR-LLT verwendet wird.
2. Tolerieren Sie BFR-LLT für mindestens 20 Besuche über 16 Wochen.

Datensammlung:

1. Zu den demografischen Daten (vor der Operation, die Standardbehandlung ist) gehören Alter, Geschlecht, Rasse/ethnische Zugehörigkeit, Größe/Gewicht, körperlicher Zustand und die Bewertung des Ausgangsaktivitätsniveaus mit der Tegner-Aktivitätsskala (siehe Anhang 6).
2. Patientenberichtete Ergebnisse (PROs) (siehe Anhang 5) beinhalten das Pediatric Internal Knee Documentation Committee (Pedi-IKDC, Anhang 5.1), Lysholm Score (Anhang 5.2), ACL-Return to Sport after Injury (ACL-RSI) Confidence Assessment (Anhang 5.3) und Adolescent Measure of Confidence and Musculoskeletal Performance (AMCaMP, Anhang 5.4). Diese PROs werden als Behandlungsstandard vor der Operation gesammelt, aber die weitere Sammlung und Neubewertung von PROs, wie in Abbildung 2 beschrieben, wird den Studienteilnehmern vorbehalten sein. Umfragen werden gesammelt und auf iPads mit direktem Eintrag in REDCap und in der vertraulichen elektronischen Patientenakte jedes Teilnehmers auf dem Behandlungsschein ab dem Tag der Datenerfassung aufgezeichnet. Alle Antworten werden über einen sicheren Link auf einem sicheren RedCap-Server gespeichert, und die Daten werden in einer passwortgeschützten Datei auf einem sicheren Kinderserver gespeichert. Nur die PI und Co-Is haben Zugriff auf die Daten.