BFRT en adolescentes después de la reconstrucción del LCA

Fondo:

Anualmente se realizan aproximadamente 100 000 reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (ACLR), y las tasas de estas cirugías en pacientes menores de 15 años aumentaron en un 924 % entre 1990 y 2007.1 Los déficits de fuerza persistentes en la musculatura del cuádriceps después de ACLR son comunes, incluso varios meses después de la cirugía y a pesar de fisioterapia dirigida para tratar la atrofia.2 La atrofia y la debilidad del cuádriceps se asocian con peores resultados informados por los pacientes (PRO),3 así como con estrategias de movimiento alteradas y un mayor riesgo de volver a lesionarse.4,6 Aproximadamente el 20 % de los adolescentes que regresan a los deportes sufrirán una segunda lesión del LCA en los primeros dos años posteriores a su ACLR.5 Recuperar la activación neuromuscular y la fuerza del músculo cuádriceps de manera segura y eficiente es vital para la recuperación completa y los regímenes actuales de fisioterapia posoperatoria no han abordado suficientemente este impedimento.

Los modelos de entrenamiento de fuerza recomiendan utilizar cargas de trabajo de alta resistencia para producir ganancias sustanciales de fuerza,7 sin embargo, aquellos que se recuperan de una cirugía ortopédica no pueden tolerar cargas pesadas.8 Complementar el entrenamiento de resistencia de baja carga con restricción del flujo sanguíneo (BFR-LLT) produce una hipertrofia muscular significativa y ganancias de fuerza que antes solo se pensaba que se podían lograr con un entrenamiento de resistencia de alta carga.9 BFR-LLT usa un torniquete alrededor de la pierna (consulte el Apéndice 4) para ocluir parcialmente el retorno venoso y disminuir el suministro de sangre al músculo que se está ejercitando. Se ha demostrado que la generación de un ambiente con poco oxígeno y los aumentos en los niveles de la hormona del crecimiento en plasma promueven el reclutamiento de unidades motoras, mejoran la activación neuromuscular y resultan en hipertrofia y crecimiento muscular.10-13 En adultos y ancianos, se han informado mejoras en la fuerza del cuádriceps hasta en un 19 %14 y un aumento del área transversal del cuádriceps hasta en un 6-7 % en comparación con los controles.15-16 Hasta la fecha, solo se han realizado cuatro estudios de alto nivel que investigan los efectos del entrenamiento BFR en pacientes después de ACLR17-20 y se pueden extraer conclusiones limitadas de estos estudios debido a la falta de una metodología consistente (presiones de manguito variables y frecuencia de tratamiento). Se necesita más investigación de alta calidad para determinar los parámetros de tratamiento que produzcan los resultados más óptimos de esta intervención en pacientes con ACLR.

Además, no hay ensayos controlados aleatorios publicados que investiguen los efectos del entrenamiento BFR en pacientes exclusivamente adolescentes. Todas las investigaciones de alta calidad sobre el entrenamiento de BFR en pacientes después de una cirugía de rodilla se han realizado en poblaciones de adolescentes tardíos, adultos jóvenes y adultos.17-21 Por lo tanto, el propósito de este estudio es evaluar el efecto de BFR-LLT en la fuerza del cuádriceps y los resultados en adolescentes después de ACLR.

El enfoque específico de adolescentes de este estudio proporciona una contribución significativa a la investigación de ACLR, ya que los pacientes más jóvenes muestran un mayor riesgo de volver a lesionarse.22-24 Los resultados de este estudio preliminar en última instancia proporcionarán datos para guiar a los médicos en la optimización de la fuerza del cuádriceps y la utilización de BFR-LLT en pacientes postoperatorios más jóvenes con ACLR.

Protocolo:

Este ensayo clínico aleatorizado es un proyecto interdisciplinario entre el departamento de Fisioterapia y Medicina Deportiva de CHOA y Ortopedia del Grupo Médico Infantil (CPG). Como parte del estándar de atención, todos los pacientes que planean someterse a ACLR por parte de los cirujanos ortopédicos de CPG son derivados al menos a una visita de PT antes de la cirugía, momento en el cual el fisioterapeuta tratante obtiene las mediciones de fuerza de referencia. La recopilación previa a la cirugía de los resultados informados por el paciente (PRO) también es el estándar de atención para todos los pacientes que se someten a ACLR.

Los adolescentes masculinos y femeninos esqueléticamente maduros con placas de crecimiento cerradas documentadas por radiografía que se someten a ACLR con autoinjerto de tendón cuádriceps serán evaluados por un fisioterapeuta (el PI o co-investigadores) utilizando notas médicas.

Si un paciente cumple con los criterios y da su consentimiento, se lo inscribirá en el estudio durante la primera visita de fisioterapia posquirúrgica de rutina de atención y se lo aleatorizará para someterse a rehabilitación posoperatoria estándar (grupo de control) o rehabilitación posquirúrgica estándar con BFR-LLT suplementario (grupo de prueba) como se muestra en la Figura 1 y el Apéndice 1. Los participantes serán aleatorizados mediante un programa informático que generará números aleatorios para asignar a los participantes al grupo de prueba o al grupo de control. Se les pedirá a los participantes que completen cuatro PRO a lo largo del estudio (Lysholm, Pedi-IKDC, ACL-RSI y AMCaMP; consulte el Apéndice 5.1-5.4). Todos los datos demográficos, fisiológicos y radiográficos relevantes se recopilarán en el momento de la inscripción a través de RedCap, a través de un enlace seguro. Los datos se almacenarán en un archivo protegido con contraseña en un servidor seguro de Children's y solo tendrán acceso el IP, los coinvestigadores y el coordinador de investigación.

Ocho fisioterapeutas (todos capacitados por CITI) en cuatro sitios de fisioterapia de medicina deportiva supervisarán todas las sesiones de fisioterapia posteriores a la cirugía. Los participantes en el grupo de control seguirán un protocolo de rehabilitación posquirúrgico estándar que comenzará de 2 a 5 días después de la cirugía y asistirán a dos visitas de fisioterapia por semana hasta las 16 semanas posteriores a la cirugía. El grupo de prueba seguirá un programa idéntico de visitas de fisioterapia, pero tendrá de dos a tres ejercicios en cada sesión complementados con el tratamiento BFR utilizando el sistema de torniquete personalizado (PTS) de Delfi. Los requisitos del tratamiento BFR se describen a continuación. Para ambos grupos, cada sesión tendrá una duración aproximada de 60 minutos. Cada uno de los ejercicios realizados con BFR tendrá una duración de 5 a 18 minutos, con un tiempo total bajo oclusión que no exceda los 30 minutos por visita.

Los participantes que se sometan al tratamiento BFR usarán mangas de protección para las extremidades diseñadas para ayudar a proteger la piel debajo del manguito mientras el manguito está presurizado. La integridad de la piel se controlará antes y después del tratamiento en cada sesión. Si un participante del estudio informa niveles de dolor intolerables durante la BFR, el fisioterapeuta desinflará por completo el manguito y el tratamiento de BFR cesará durante esa sesión de fisioterapia. Cualquier evento adverso se informará al PI y al Co-I dentro de las 24 horas. Todas las evaluaciones médicas requeridas se realizarán de inmediato.

Si se asigna un participante al grupo de prueba, la intervención de BFR finalizará después de 16 semanas después de la cirugía. Tanto el grupo de prueba (BFR-LLT) como el grupo de control seguirán el tratamiento de atención estándar después de la semana 16 después de la cirugía, incluidas las pruebas funcionales estándar posteriores a la intervención a las 24 semanas después de la cirugía.

Se les pedirá a los participantes que completen los PRO periódicamente a lo largo del estudio, como se indica a continuación en la recopilación de datos. Todas las medidas de examen físico y las pruebas enumeradas son el estándar de atención para los pacientes de rehabilitación ACLR. Los detalles sobre el régimen seguido por ambas cohortes durante la rehabilitación completa de 6 meses se describen en el Apéndice 1.

Requisitos de tratamiento BFR-LLT:

La intervención BFR-LLT requiere que los participantes sigan los dos requisitos enumerados a continuación, ya que el parámetro de tratamiento del 80 % de LOP se ha recomendado ampliamente como la cantidad ideal de oclusión del flujo sanguíneo en toda la literatura. Los participantes que no cumplan con estos criterios serán excluidos del estudio, pero continuarán recibiendo el estándar de atención para la rehabilitación postoperatoria de ACLR.

1. Tolerar una presión personalizada del 80 % de la presión de oclusión de la extremidad (LOP) para el 100 % de todas las visitas de fisioterapia en las que se utiliza BFR-LLT.
2. Tolerar BFR-LLT durante un mínimo de 20 visitas durante 16 semanas.

Recopilación de datos:

1. Los datos demográficos (antes de la cirugía, que es el estándar de atención) incluirán la edad, el sexo, la raza/etnicidad, la altura/el peso, el estado fisario y la evaluación del nivel de actividad inicial con la escala de actividad de Tegner (consulte el Apéndice 6)
2. Los resultados informados por los pacientes (PRO) (consulte el Apéndice 5) incluirán la evaluación de confianza del Comité de documentación interna de rodilla pediátrica (Pedi-IKDC, Apéndice 5.1), Lysholm Score (Apéndice 5.2), ACL-Return to Sport after Injury (ACL-RSI) (Apéndice 5.3) y Medida de confianza y rendimiento musculoesquelético de los adolescentes (AMCaMP, Apéndice 5.4). Estos PRO se recopilan antes de la cirugía como estándar de atención, pero una mayor recopilación y reevaluación de los PRO, como se describe en la Figura 2, será exclusivo de los participantes del estudio. Las encuestas se recopilarán y grabarán en iPads con entrada directa en REDCap y en el EHR confidencial de cada participante en la nota de tratamiento desde el día en que se recopilaron los datos. Todas las respuestas se almacenarán en un servidor seguro de RedCap a través de un enlace seguro y los datos se almacenarán en un archivo protegido con contraseña en un servidor seguro para niños. Solo el IP y los Co-I tendrán acceso a los datos.