Comprometimento da complacência cerebral no COVID-19

A gravidade da doença provocada pelo novo coronavírus 2019 (COVID-19) alberga-se predominantemente na síndrome respiratória aguda grave (SARS), necessitando frequentemente de suporte ventilatório. No entanto, em alguns casos, observou-se que o envolvimento dessa entidade não se restringe ao trato respiratório, mas também ao sistema nervoso central (SNC), coração, rins, intestinos e testículos, ou mesmo a resposta cruzada do sistema imunológico com potencial para as síndromes de Guillain-Barre e Miller-Fisher. Ainda não está claro se a insuficiência respiratória aguda em pacientes com COVID-19 se deve exclusivamente à invasão pulmonar ou a distúrbios concomitantes do SNC, porém, como muitos desses pacientes apresentam sintomas neurológicos como cefaléia, anosmia, parestesia, náuseas, vômitos e alterações do nível de consciência durante os estágios iniciais da doença, a hipótese desta entidade em promover o comprometimento da complacência cerebral (CC) diretamente (i.e. encefalite, edema ou isquemia focal) ou indiretamente (i.e. sofrimento hipóxico e ligação à enzima conversora de angiotensina) torna-se adequado.

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é relevante em várias doenças do SNC com risco de hipertensão intracraniana crítica (HIC)(10). Ainda assim, esse parâmetro é considerado em situações específicas, limitando seu uso em ambientes neurocríticos, principalmente pelo caráter invasivo das técnicas de monitoramento disponíveis. A HIC tem potencial para comprometer a CC e, consequentemente, promover danos ao tecido cerebral. Em relação ao COVID-19, a menos que um dano estrutural de efeito de massa documentado por imagem encefálica seja evidente, não há justificativa para realizar uma trepanação para implantar um monitor de PIC, portanto, técnicas não invasivas como Doppler transcraniano por meio de avaliação hemodinâmica cerebral e o novo craniano o detector de pulsos (B4C), por meio da avaliação quantitativa das curvas ICP, pode desempenhar um papel neste cenário.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a CC em um conjunto de pacientes com COVID-19, desde a implantação até a retirada do suporte respiratório na UTI, para avaliar a potencial persistência de comprometimento da CC nessa população. A observação prolongada do comprometimento do CC pode auxiliar na tomada de decisões e na terapia direcionada nessa população. Desenho do estudo Foi realizada uma pesquisa observacional e prospectiva em um único centro incluindo sujeitos consecutivos em unidades de terapia intensiva (UTI) do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, Brasil, com aprovação do comitê de ética local. Nosso critério de inclusão considerou pacientes com SARS para COVID-19, sob suporte ventilatório de qualquer idade e sexo. Os critérios de exclusão compreenderam ausência de consentimento do responsável legal (LAR), pacientes sem janela acústica temporal para avaliação do DTC, pacientes impossibilitados de realizar monitoramento com o sensor NICC devido a lesões e/ou infecções de pele na região de aplicação do sensor, pacientes com perímetro cefálico menor que 47 cm. O protocolo do estudo seguiu os padrões para relatórios de estudos de precisão diagnóstica (STARD).

Os indivíduos elegíveis são selecionados pela equipe da UTI (SF, BT, EB e LMSM) durante os primeiros três dias de intubação orotraqueal para monitoramento CC com B4C e avaliação hemodinâmica do TCD uma vez, marcando o início da SARS. As mesmas avaliações são repetidas mais uma vez durante os primeiros três dias após a extubação, como sinal de estágio de recuperação. Parâmetros clínicos foram controlados para evitar viés de avaliação, como pressão arterial sistêmica, balanço hídrico, presença de depressores do SNC com influência na hemodinâmica cerebrovascular, pressão parcial laboratorial de O2 e CO2 e hemoglobina e temperatura. Um operador está realizando avaliações de TCD e B4C. A condição clínica geral da amostra foi quantificada por meio do escore fisiológico agudo simplificado (SAPS 3).

Técnicas de monitoramento CC A complacência cerebral foi avaliada de forma não invasiva pelo método de deformação craniana desenvolvido pela brain4care (B4C). O sensor B4C consiste em um suporte para uma barra de sensores para a detecção de deformações locais do osso craniano adaptado com sensores de deformação. A detecção dessas deformações é obtida por uma barra em balanço modelada por cálculos de elementos finitos. Para esta barra, medidores de tensão são anexados para detecção de deformação. O contato não invasivo com o crânio é obtido por pressão adequada diretamente no couro cabeludo por meio de um alfinete. Variações no ICP causam deformações no osso craniano detectadas pela barra do sensor. O dispositivo filtra, amplifica e escaneia o sinal do sensor e envia os dados para um dispositivo móvel. O método é totalmente não invasivo e indolor. Além disso, não interfere em nenhum monitoramento de rotina.

O Doppler transcraniano (DTC), por ser uma técnica para estudo das influências do CC na hemodinâmica cerebrovascular e vice-versa, foi utilizado para associar as informações obtidas pelo sensor B4C. Foram avaliadas as artérias dos hemisférios cerebrais direito e esquerdo e o tronco encefálico, com técnica de Doppler colorido com sonda de baixa frequência (2MHz) a cada 1 mm de extensão arterial, através das janelas temporal, orbital, suboccipital, retromastóidea e submandibular. Artérias analisadas: segmentos proximais das artérias cerebrais média, anterior e posterior, sifões carotídeos paraselares e supraclinóides, oftálmicos, vertebrais e basilares. Os parâmetros hemodinâmicos de interesse foram velocidades médias de fluxo, velocidades sistólicas de pico, velocidades diastólicas finais e índices de pulsatilidade.

Metodologia de análise dos dados Os dados serão analisados ​​obtendo-se um coeficiente de correlação e capacidade preditiva (curva ROC) aceitável entre as medidas realizadas com a técnica não invasiva B4C em comparação com a avaliação clínica do paciente, DTC e outros parâmetros fisiológicos disponíveis. Para atender aos objetivos e metas do estudo, técnicas estatísticas apropriadas serão aplicadas. Todas as variáveis ​​serão testadas para distribuição normal e análise estatística apropriada. A normalidade da distribuição foi verificada por meio do teste Kolmogorov-Smirnov ou Shapiro-Wilk. Para as variáveis ​​demográficas e clínicas básicas, utilizou-se a análise descritiva dos dados.

O sistema automatizado Brain4care Analytics verificará todos os dados coletados pelo sensor. Parâmetros de morfologia da onda de pulso ICP, como relação P2/P1 (relação P2/P1 e classificação P1 e P2: P1> P2 ou P2> P1) e tempo até o pico (TTP) foram obtidos e armazenados para análise. Os cálculos são realizados utilizando o pulso médio da PIC, calculado identificando e extraindo todos os pulsos da PIC, excluindo possíveis artefatos. O pulso médio foi utilizado para calcular as amplitudes dos picos P1 e P2, que foram obtidas pela detecção do ponto mais alto desses picos e subtração do valor base do pulso da PIC. A relação P2/P1 foi calculada dividindo-se a amplitude desses dois pontos. O TTP foi calculado por meio da padronização do pulso médio e medição temporal desde o início do pulso até seu ponto mais alto (maior amplitude).

Pelo TCD, o primeiro sinal e elevação do comprometimento da PIC e CC é a elevação do índice de pulsatilidade, calculado pela seguinte fórmula: PI=Sv-Dv/Mv (Sv: velocidade sistólica, Dv: velocidade diastólica e Mv: velocidade média do fluxo ), desde que excluídos fatores de confusão como estenose distal das artérias cranianas, uso de barbitúrico em bomba de infusão, desidratação, sepse, insuficiência valvular cerebral aórtica ou microvascular (microangiopatia), por exemplo. Posteriormente, em situações de hipertensão intracraniana mais grave, a tensão tecidual é traduzida pelo DTC como picos sistólicos mais acentuados, observados pela supressão do segundo pico sistólico (sys2).