Estimulação dupla seguida de transferência de embrião fresco (DUO_STIM_FRESH)

Nas tecnologias de reprodução assistida (TRA), apesar do progresso das últimas décadas, a obtenção de um nascido vivo ainda permanece um desafio, principalmente para algumas categorias de pacientes, como as com baixa reserva ovariana. Uma das principais ferramentas da medicina reprodutiva é a estimulação ovariana controlada (COS), que é realizada com o objetivo de obter múltiplos ovócitos, de forma a aumentar a chance de nascido vivo (NV) .

A fim de induzir o desenvolvimento multifolicular na estimulação ovariana, FSH recombinante (ou outros produtos à base de FSH) são administrados no início da fase folicular por uma média de 10-12 dias. A razão para este timing deve-se principalmente ao facto de a fase folicular ser claramente o momento em que os ovários estão a recrutar novos folículos de forma a estabelecerem o dominante para o ciclo. No entanto, conforme descrito anteriormente, a produção folicular pelos ovários segue um padrão de ondas multicíclicas. Mais especificamente, uma onda é um crescimento síncrono de folículos com diâmetro semelhante e que pode ser documentado com ultrassom. Além da tão conhecida onda folicular (que é a explorada no COS), 64% das mulheres tem duas ondas (folicular e lútea) e 32% das mulheres tem até 3 ondas em um ciclo normal (folicular precoce, folicular tardio e lúteo).

O conceito inovador de múltiplas ondas de desenvolvimento folicular foi utilizado em estudos anteriores com o objetivo de avaliar o efeito de mais de 1 ciclo de estimulação em um curto período de tempo (menos de 1 mês). Especificamente, dois ciclos de estimulação foram realizados no mesmo ciclo pelo pesquisador anterior (a partir do COS folicular clássico e seguido por uma estimulação subsequente 5 dias após a primeira coleta de oócitos) e demonstrou estar associado a melhores resultados do ciclo, alias maior número de oócitos recuperados e número de embriões obtidos no total. Além disso, em mulheres com baixa resposta ovariana, estudos recentes sugeriram que a estimulação da fase lútea parece resultar em um maior número de oócitos recuperados em comparação com o primeiro ciclo de estimulação da fase folicular.

No entanto, apesar das evidências acumuladas, uma característica comum a todos os ensaios publicados até o momento é que em todos eles o ciclo de estimulação dupla foi iniciado na fase folicular clássica, seguido de um segundo ciclo de estimulação 5 dias após a coleta dos ovócitos. Esta abordagem tinha duas limitações principais:

1. Devido a este protocolo estendido e ao início da fase lútea, a falta de sincronização entre embriões e endométrio, um protocolo somente de congelamento foi considerado essencial a ser adotado.
2. O fato de o 2º ciclo de estimulação (fase lútea) sempre começar 5 dias após o primeiro ciclo de estimulação permite uma avaliação imparcial de se os melhores resultados no segundo ciclo são atribuídos ao início da estimulação na fase lútea ou a um efeito de transferência do primeiro ciclo de estimulação.

Com base nas evidências acima, decidimos projetar o atual estudo randomizado que é, até onde sabemos, o primeiro a avaliar o benefício da abordagem de estimulação dupla, não seguida por uma estratégia apenas de congelamento, mas por transferência de embriões frescos. Para isso, pretendemos comparar o COS com a estimulação dupla (primeiro estimulação lútea e depois estimulação folicular ovariana) seguida de transferência de embrião fresco (ET) em pacientes de mau prognóstico submetidas a fertilização in vitro/injeções intracitoplasmáticas de espermatozoides (FIV /ICSI).

O atual estudo randomizado nos permitirá

1. comparar a estimulação dupla com uma estratégia de estimulação única seguida de transferência de embriões frescos e
2. realizar a comparação de uma fase lútea (1º ciclo do grupo de estimulação dupla) e uma estimulação da fase folicular (grupo controle) em um ambiente randomizado