Terapia RAPA-501-Allo de COVID-19-ARDS

O primeiro componente de estudo de Fase 1 em humanos avaliará dois níveis de dosagem de células RAPA-501-ALLO prontas para uso em pacientes com SDRA relacionada ao COVID-19, com parâmetros-chave de segurança, efeitos biológicos e potenciais modificadores da doença. O componente de estudo de Fase 2b randomizado, duplo-cego e controlado por placebo avaliará a infusão de células RAPA-501 ALLO prontas para uso ou uma infusão de controle, com o desfecho primário avaliando se as células RAPA-501 reduzem a mortalidade em 30 dias.

A pandemia de COVID-19 é um desastre com morbidade e mortalidade progressivas. Em 6 de abril de 2021, estima-se que 132,1 milhões de pessoas tenham contraído o vírus e 2.866.000 mortes ocorreram globalmente. Os Estados Unidos têm os totais mais altos, com uma estimativa de 30,8 milhões de pessoas diagnosticadas e 556.000 mortes. Os Estados Unidos têm os totais mais altos, com uma estimativa de 22,4 milhões de pessoas diagnosticadas e 375.000 mortes. Nos estágios 1 e 2 do COVID-19, a propagação viral dentro do paciente é predominante. Como tal, as intervenções terapêuticas centram-se em moléculas imunes (soro convalescente, anticorpos monoclonais) e medicamentos antivirais (remdesivir). Em contraste marcante, a forma mais grave e mortal do COVID-19, estágio 3, é impulsionada não pela propagação viral, mas por uma resposta imune descontrolada (hiperinflamação) causada pelo aumento de moléculas imunes conhecidas como citocinas e quimiocinas. Como tal, as intervenções terapêuticas para a doença em estágio 3 se concentram em medicamentos anti-inflamatórios, como terapia anticitocina (medicamentos anti-IL-6) ou terapia com corticosteroides. Infelizmente, tais intervenções não abordam a patogênese completa do estágio 3 do COVID-19, que inclui hiperinflamação devido a "tempestade de citocinas" e "tempestade de quimiocinas", dano tecidual, hipercoagulação e falência de múltiplos órgãos (incluindo pulmão, coração, rim e cérebro). O componente pulmonar da doença em estágio 3 inclui a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), que é uma via final comum de morte do paciente devido a uma miríade de condições, incluindo pneumonia, sepse e trauma. Há uma necessidade extrema de novos tratamentos celulares que possam fornecer um efeito de modulação imune de base ampla e um efeito regenerativo de tecido, como células TREG/Th2 híbridas alogênicas RAPA-501-ALLO disponíveis no mercado.

O mecanismo da pneumonia fatal na infecção experimental por coronavírus murino é mediado pela ativação inata do inflamassoma, uma infiltração robusta resultante de monócitos e macrófagos inflamatórios e um aumento subsequente de múltiplas citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias. É importante ressaltar que a resposta adaptativa das células T CD4+ e CD8+ à infecção experimental por coronavírus pode ser curativa ou propagadora de doenças. A inflamação pulmonar induzida por vírus também foi avaliada em modelos de primatas não humanos, que confirmaram que a ativação imune desregulada durante a pneumonia viral envolve desequilíbrio do subconjunto de células T, uma cascata inflamatória derivada de monócitos a jusante e lesão celular epitelial resultante. Em humanos, a gravidade da infecção do trato respiratório inferior induzida por vírus está correlacionada com o aumento do número de células T CD8+ de memória efetora nas vias aéreas. Conforme revisado recentemente, a infecção por coronavírus humano representa uma batalha contínua entre o vírus e o hospedeiro, com a natureza da resposta ditando a cura da doença ou, alternativamente, a doença pulmonar agravada. Existem evidências de que o sistema imunológico adaptativo contribui para a inflamação pulmonar durante a doença de coronavírus associada à SARS (SARS-CoV): ou seja, o fluido broncoalveolar de tais indivíduos aumentou o número de células T e aumentou as moléculas associadas a Th1 IL-12, IFN-gama, e IP-10. Essa resposta inflamatória mediada por células T adaptativas a jusante é impulsionada em parte pela proteína SARS-Co-V viroporina 3a. Especificamente, as moléculas de viroporina ativam o inflamassoma NLRP3 que liga respostas inflamatórias inatas a adaptativas. Além disso, tanto o SARS-CoV quanto o SARS-CoV-2 expressam uma molécula ORF3a de quadro de leitura aberta, que também ativa o inflamassoma NLRP3.

A natureza da imunidade durante a resolução da infecção sintomática por COVID-19 foi relatada recentemente, a saber: surgimento de células secretoras de anticorpos e células auxiliares foliculares T CD4+; aumento de células T CD8+ que expressam perforina e granzima; e relativa falta de aumento de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias. Em contraste marcante, os pacientes com doença grave de COVID-19 apresentaram níveis plasmáticos muito aumentados de citocinas (incluindo IL-2 e TNF-alfa) e quimiocinas (incluindo IP-10 e MIP-1-alfa) (Huang et al., Lancet, 2020). Coletivamente, esses resultados indicam que as respostas pró-inflamatórias de citocinas e quimiocinas que ocorrem no COVID-19 grave são prejudiciais e que abordagens anti-inflamatórias eficazes podem, em última análise, provar ser terapêuticas. No entanto, conforme detalhado anteriormente, a doença COVID-19 em estágio 3 mais avançado é caracterizada por um componente ARDS e tempestade de citocinas, como tal, novas abordagens para tratar a pneumonia viral COVID-19 devem incorporar de maneira ideal um elemento anti-inflamatório e um elemento de proteção/reparação tecidual.

O estágio 3 do COVID-19 carrega uma mortalidade estimada em 30 dias de mais de 50%, apesar da utilização da UTI, ventilação mecânica e terapias de suporte para gerenciar SDRA e falência de múltiplos órgãos. Abordagens anti-inflamatórias direcionadas de ação restrita, como a terapêutica anti-IL-6, não foram particularmente eficazes no estágio 3 da COVID-19 e a ampla abordagem farmacêutica anti-inflamatória da terapia com corticosteroides moderou apenas modestamente a doença do estágio 3 em alguns estudos. A terapia celular também está sendo avaliada no estágio 3 do COVID-19, em particular, células estromais mesenquimais (MSC) e agora, com o atual protocolo RAPA-501-ALLO, células T reguladoras (TREG). A terapia TREG tem um mecanismo de ação que inclui um efeito antiinflamatório multifacetado, o que coloca a terapia TREG na vanguarda da futura terapia curativa de uma ampla gama de doenças autoimunes e neurodegenerativas, além de complicações de transplante, como enxerto contra hospedeiro (GVHD) e rejeição do enxerto. Além disso, a terapia TREG pode fornecer um efeito regenerativo de tecido, que coloca a terapia celular TREG na liderança dos novos esforços da medicina regenerativa para reparar uma miríade de doenças baseadas em tecidos, como doenças da pele, músculos, pulmões, fígado, intestino, coração (infarto do miocárdio) e cérebro (derrame). A terapia celular pronta para uso RAPA-501-ALLO oferece esse potencial mecanismo de ação de dupla ameaça que incorpora efeitos anti-inflamatórios e de reparo tecidual para o tratamento eficaz de COVID-19 e várias condições letais.

As células RAPA-501-ALLO são geradas a partir de voluntários saudáveis, criopreservadas, armazenadas em bancos e, então, disponíveis para terapia pronta a qualquer momento. Durante a fabricação, as células T são "reprogramadas" ex vivo usando um novo processo patenteado de 7 dias em duas etapas que envolve a desdiferenciação de células T e subsequente rediferenciação para os dois principais programas anti-inflamatórios, as vias TREG e Th2, criando assim um produto "híbrido". O fenótipo híbrido inibe as vias inflamatórias operacionais no COVID-19, incluindo a modulação de múltiplas citocinas e quimiocinas, que atraem células inflamatórias para o tecido para iniciar danos em vários órgãos. O fenótipo híbrido TREG e Th2 das células RAPA-501-ALLO regula de forma cruzada as populações Th1 e Th17 que iniciam a hiperinflamação do COVID-19. A modulação imune de RAPA-501 ocorre de maneira independente do receptor de células T, permitindo assim a terapia celular pronta para uso. Finalmente, em modelos experimentais de pneumonia viral e SDRA, as células TREG mediam um efeito protetor no tecido alveolar pulmonar. Devido a esse mecanismo de ação único que envolve efeitos anti-inflamatórios e protetores de tecidos, o produto alogênico de células T RAPA-501 é particularmente adequado para avaliação no cenário da SDRA relacionada ao estágio 3 da COVID-19.

Em geral, a doença autoimune clássica, a doença neurodegenerativa e a doença inflamatória induzida por vírus são impulsionadas pela predominância de respostas do tipo Th1/Th17 com uma insuficiência relativa dos subconjuntos imunossupressores contrarregulatórios Th2 e TREG. As células TREG, que são definidas em parte por sua expressão do fator de transcrição FOXP3, foram extensivamente estudadas em modelos experimentais por sua capacidade de modular doenças autoimunes, doenças neurodegenerativas e complicações de transplantes, incluindo doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) e enxerto rejeição. É importante ressaltar que a produção de células T de IL-2 ou administração exógena de IL-2 leva à inflamação pulmonar durante a infecção viral experimental; portanto, dado o papel conhecido das células TREG como consumidoras de IL-2, há uma forte justificativa mecanicista para uma contribuição benéfica das células TREG durante a inflamação pulmonar causada por vírus. Além disso, em modelos experimentais murinos de inflamação e lesão pulmonar induzida por vírus, as intervenções que aumentaram o número e a função das células TREG aceleraram o reparo da lesão pulmonar. E as células Th2, que são definidas em parte por sua expressão do fator de transcrição GATA3, foram descritas trinta anos atrás como uma poderosa população contrarreguladora para prevenir a predominância de células Th1. É importante observar que os dados clínicos indicam que as manobras que aumentam as populações de células imunossupressoras, incluindo as células TREG, podem reduzir a doença inflamatória grave, como a doença do enxerto contra o hospedeiro, sem prejudicar a imunidade antiviral. Além disso, tanto em modelos experimentais quanto em estudos clínicos, um nível adequado de células TREG pode resultar em uma melhora geral da inflamação pulmonar durante a bronquiolite viral. Coletivamente, esses achados indicam que as células T que expressam um fenótipo TREG/Th2 combinado previsivelmente produziriam efeitos benéficos no cenário de inflamação pulmonar induzida por vírus e lesão associada à doença COVID-19 de estágio 3 grave.

Ensaios clínicos avaliaram células do tipo TREG e Th2 para várias condições, principalmente complicações de transplante. Em geral, pensa-se que as células (n)TREG naturais derivadas do tímico expressam um fenótipo mais estável do que as células (i)TREG induzidas pós-tímicas; em comparação, as células iTREG podem mediar uma supressão mais potente. No entanto, as células nTREG e iTREG são suscetíveis à plasticidade de diferenciação, o que cria a preocupação de que uma população TREG potencialmente terapêutica possa se converter em fenótipos Th1/Th17 patogênicos in vivo. Células (n)TREG expandidas ex vivo foram avaliadas no cenário de transplante alogênico de células hematopoiéticas (HCT) usando doadores de sangue de cordão; mais recentemente, o mesmo grupo de pesquisa desenvolveu a terapia celular (i)TREG expandida ex vivo para limitar as complicações do transplante. Além disso, células nTREG expandidas ex vivo foram avaliadas no cenário de diabetes mellitus tipo I; este ensaio clínico descobriu que a terapia com TREG era segura e pelo menos transitoriamente eficaz em melhorar o controle da doença. Além disso, no contexto da esclerose lateral amiotrófica (ALS), que é uma doença propagada por uma resposta inflamatória periférica e central grave impulsionada por Th1, um ensaio clínico de transferência adotiva de células nTREG identificou que a intervenção era segura e mostrou-se promissora em termos de Melhoria da doença de ELA. Finalmente, em um estudo de fase II da terapia com células Th2 resistentes à rapamicina no cenário de HCT alogênico de baixa intensidade, a transferência adotiva de células Th2 foi segura e associada a uma mudança para a polarização Th2 in vivo, preservação do enxerto do doador, estabilização do quimerismo misto , uma baixa taxa de GVHD e potentes efeitos antitumorais em pacientes com malignidade hematológica refratária. Coletivamente, esses resultados de ensaios clínicos indicam que a transferência adotiva de populações do tipo TREG e Th2 pode ser administrada com segurança, mesmo no cenário de HCT alogênico, e pode mediar a modulação benéfica de condições inflamatórias.

A fabricação ex vivo pode ser utilizada para gerar células (i)TREG induzidas a partir do pool pós-tímico de células T periféricas. No protocolo atual, o método de fabricação se concentrará na inibição de mTOR, que é uma intervenção estabelecida que promove a indução de células TREG. Em combinação com a inibição de mTOR, o sistema de cultura que é utilizado incorpora citocinas que promovem um fenótipo Th2 e TREG, ou seja, IL-4, TGF-beta e IL-2. Finalmente, o protocolo incluirá um produto de células TREG/Th2 composto por subconjuntos de células T CD4+ e CD8+, pois esses subconjuntos de células T contra-reguladoras expressam repertórios diferenciais de receptores de células T (TCR) e uma diversidade de mecanismos efetores que podem potencializar um efeito antiinflamatório. Para a fabricação de RAPA-501, as células mononucleares do sangue periférico são coletadas de uma aférese em estado estacionário e submetidas à seguinte intervenção de cultura em duas etapas: na etapa 1, uma etapa de privação severa resulta na desdiferenciação das células T, que é realizada por meio de ambos utilização seletiva de mídia e adição de agentes farmacêuticos aprovados pela FDA que inibem de forma potente a sinalização mTOR; e na etapa 2, a rediferenciação das células T ocorre usando agentes de coestimulação e citocinas polarizadoras do tipo Th2 e TREG. Após 6 dias de cultura, a população TREG/Th2 resultante é criopreservada em alíquotas de uso único em doses terapêuticas orientadas pelo protocolo. As células T do fenótipo de citocina tipo II são caracterizadas em parte por sua expressão do fator de transcrição GATA3, enquanto as populações de células T reguladoras são identificadas em parte por sua expressão do fator de transcrição FOXP3. No início da cultura, uma frequência muito baixa de células T expressa GATA3 ou FOXP3. Em contraste, o produto celular RAPA-501 fabricado nas condições de cultura TREG/Th2 expressa uma alta frequência de células T que são positivas simples para GATA3, positivas únicas para FOXP3 ou duplamente positivas para GATA3 e FOXP3. É importante ressaltar que esse perfil de fator de transcrição é expresso em células T CD4+ e CD8+ fabricadas. É importante observar que as populações de células T CD4+ e CD8+ com função TREG foram definidas, incluindo uma população TREG CD8+ que suprime potentemente a GVHD; é potencialmente vantajoso ter ambos os subconjuntos representados em um produto terapêutico porque as células TREG CD4+ e CD8+ utilizam mecanismos efetores diferenciais.

As populações de células T reguladoras podem suprimir as populações de células T efetoras patogênicas por vários mecanismos definidos, inclusive através da expressão de moléculas de ectonucleotidase CD39 e CD73, que agem para hidrolisar o ATP pró-inflamatório em direção ao substrato imunossupressor da adenosina. De fato, as células TREG que expressam CD39 possuem função supressora aumentada e têm sido associadas à resolução da doença inflamatória intestinal. Além disso, a função supressiva das células TREG humanas é mediada em parte pelo CD73. As células T fabricadas na condição de cultura TREG/Th2 apresentam um aumento na expressão das moléculas efetoras associadas a TREG, CD39 e CD73. Além das ectonucleotidases CD39/CD73, a função das células TREG também foi correlacionada com a expressão de CD103, que é uma integrina que determina a localização dos linfócitos epiteliais. De fato, a sinalização do receptor CD103 e IL-2 coopera para manter a tolerância imunológica na mucosa intestinal; além disso, as células TREG que expressam CD103 são críticas para a melhora da GVHD crônica experimental. As células T fabricadas na condição de cultura TREG/Th2 têm expressão aumentada da molécula efetora TREG CD103.

Em modelos experimentais, a eficácia da terapia adotiva com células T depende do enxerto bem-sucedido e da persistência das células T in vivo. É importante ressaltar que o estado de diferenciação das células T ajuda a ditar a persistência in vivo, com células menos diferenciadas apresentando persistência aumentada. As células T murinas resistentes à rapamicina, que expressavam um fenótipo de memória T central (TCM), tinham aumentado o potencial de enxerto in vivo em relação às células T de controle. Além disso, as células T humanas resistentes à rapamicina também tiveram enxerto aumentado em um modelo humano-murino de doença xenogênica do enxerto contra o hospedeiro. Células T com diferenciação reduzida em relação à população de memória efetora T (TEM) aumentaram a persistência in vivo e mediam efeitos in vivo aumentados, incluindo o subconjunto TCM, o subconjunto de células T virgens e, mais recentemente, a memória de células-tronco T (TSCM) subconjunto. Esta relação entre o estado de diferenciação das células T e a função das células T in vivo é relevante para as células TREG, pois: (1) as células TREG do fenótipo TCM foram mais eficazes na redução da GVHD experimental em relação às células TREG do fenótipo TEM; e (2) as células TREG que expressam o marcador de células-tronco CD150 foram altamente eficazes na prevenção da rejeição de enxertos de células-tronco. As células T fabricadas na condição de cultura TREG/Th2 são enriquecidas para células com um estado de diferenciação reduzido consistente com um subconjunto de células-tronco T, incluindo a expressão do marcador CD150.

Também é importante avaliar o perfil de secreção de citocinas das células RAPA-501 fabricadas. Em primeiro lugar, é fundamental que o produto celular seja capaz de secretar IL-4, que é a citocina condutora para a subsequente diferenciação de Th2. Em segundo lugar, é desejável que uma população de células T transferidas adotivamente seja capaz de secretar IL-2, pois esta capacidade indica uma função progenitora que permite que as células T se expandam mais facilmente in vivo sem a necessidade de IL-2 exógena. Finalmente, é importante que a população de células RAPA-501 tenha secreção reduzida das citocinas do tipo Th1 ou Th17 IFN-gama, TNF-alfa, IL-17 e GM-CSF. O produto celular RAPA-501 manufaturado secreta IL-4 e IL-2 com secreção mínima de citocinas do tipo Th1 ou Th17.

As células T reguladoras também podem ser definidas em parte por sua capacidade de suprimir a proliferação ou a função das células T efetoras. É importante ressaltar que as células TREG/Th2 fabricadas suprimem potentemente a secreção das células Th1/Tc1 de múltiplas citocinas inflamatórias, incluindo IFN-gama, GM-CSF e TNF-alfa. Para avaliar o mecanismo de supressão, foram realizados experimentos usando o ensaio transwell, em que as células T efetoras e as células RAPA-501 são separadas por um filtro que impede o contato célula a célula, mas permite a comunicação celular por pequenos mediadores solúveis, como citocinas. As células RAPA-501 agiram de maneira independente de TCR para suprimir a capacidade de secreção de citocinas das células T efetoras. Como nenhuma coestimulação foi fornecida à câmara transwell contendo células RAPA-501, as células RAPA-501 não exigiram coestimulação para modular os níveis de citocinas inflamatórias, incluindo IL-2, IFN-gama, GM-CSF e TNF-alfa . As seguintes citocinas e quimiocinas foram reduzidas por células RAPA-501 neste ensaio transwell, com supressão relativamente igual mediada por subconjuntos CD4+ e CD8+ de células RAPA-501: CCL1, CCL2, CCL7, CCL11, CCL13, CCL17, CCL20, CCL22, CCL26 , CXCL1, CXCL10, CXCL11, CXCL12, IL-6, IFN-gama, GM-CSF e IL-10. A capacidade das células TREG de consumir IL-2 é um fenômeno comumente descrito, embora estudos anteriores tenham identificado a necessidade de contato célula a célula para o consumo de IL-2. Como tal, as células RAPA-501 são exclusivamente capazes de modular o nível de múltiplas citocinas inflamatórias de maneira independente do contato. Estes resultados sugerem que as células RAPA-501 representam um candidato adequado para a neutralização de múltiplas citocinas e quimiocinas associadas a várias doenças, incluindo inflamação pulmonar induzida por vírus. À luz desta capacidade do produto celular RAPA-501 para suprimir a inflamação mediada por células T de uma maneira independente de TCR, a terapia RAPA-501 é altamente adequada para aplicações de tratamento alogênico, pronto para uso.

Outros experimentos foram realizados para avaliar se o produto celular RAPA-501 também pode regular as células microgliais do SNC humano, que são células derivadas de mieloides que são análogas à população de monócitos periféricos. Para avaliar se o produto celular RAPA-501 pode modular células microgliais pró-inflamatórias de maneira independente do contato, a capacidade das células RAPA-501 de reduzir o estado inflamatório da linha celular microglial HMC3 foi testada em um ensaio transwell. As células RAPA-501 reduziram a secreção das células HMC3 das citocinas pró-inflamatórias IL-6 e IFN-gama e da quimiocina pró-inflamatória IP-10 na proporção relativamente baixa de células RAPA-501 para células microgliais de 1:40. Esses resultados demonstram que o produto RAPA-501 é capaz de inibir a secreção de citocinas e quimiocinas de populações derivadas de mieloides de maneira independente de contato e TCR, fornecendo assim uma justificativa adicional para a utilização alogênica e comercial do RAPA- produto 501.

O produto de células RAPA-501 para estabilidade do fenótipo de células T também foi avaliado. Ou seja, foi determinado que um fator limitante da terapia celular TREG pode ser a plasticidade de diferenciação, por exemplo, em que as células TREG podem ser influenciadas por citocinas inflamatórias a perder suas características TREG e adotar um estado inflamatório do tipo Th1, que pode então promover patogênese da doença. Para abordar essa possibilidade, a capacidade da célula RAPA-501 de modular fatores de transcrição de diferenciação de células T após um intervalo de cultura prolongado que envolveu a coestimulação de células T, a ausência de inibidores de mTOR e a presença das citocinas inflamatórias polarizadoras IFN-alfa e IL -6 foi estudado. Estas experiências demonstraram que o produto celular RAPA-501 tinha notável estabilidade de diferenciação (expressão contínua de FOXP3 e GATA3 em subconjuntos CD4+ e CD8+; falta de regulação positiva de TBET).

Em resumo, as células RAPA-501 expressam um fenótipo consistente com uma população de células T reguladoras, incluindo: expressão estável dos fatores de transcrição TREG e Th2 FOXP3 e GATA3; expressão das moléculas funcionais TREG CD39, CD73 e CD103; expressão de um estado reduzido de diferenciação de células T, incluindo a expressão do marcador de células-tronco CD150; secreção de um padrão Th2 de citocinas com secreção mínima de citocinas do tipo Th1/Th17; capacidade supressiva funcional contra células efetoras Th1/Tc1 e células mieloides pró-inflamatórias, incluindo níveis reduzidos de múltiplas citocinas e quimiocinas inflamatórias; e uma capacidade de inibir efetores inflamatórios de maneira independente de contato e TCR. Coletivamente, essas características do produto RAPA-501 preveem que essa terapia representa um candidato novo e promissor para tratar a SDRA relacionada ao COVID-19.

Este é o primeiro estudo de fase 1/fase 2b em humanos avaliando a terapia celular alogênica RAPA-501 em participantes com SDRA relacionada à COVID-19. Duas coortes de fase 1 serão avaliadas, a saber, uma Coorte 1 de baixa dose (40 x 10^6 células/infusão) e uma Coorte 2 de alta dose (160 x 10^6 células/infusão); este componente de fase 1 utilizará toxicidade limitante de dose (DLT) como um endpoint primário. Desde que a segurança seja demonstrada no componente de estudo de fase 1, cada coorte de dose de RAPA-501 pode ser avaliada no componente randomizado de fase 2b. No componente da fase 2b, para cada nível de dose de RAPA-501 determinado como seguro, os pacientes serão randomizados para receber células RAPA-501 (n=19) ou placebo (n=19). Após a infusão de células RAPA-501 ou placebo, essas coortes randomizadas continuarão com a terapia padrão (não baseada em protocolo). O endpoint primário do estudo de fase 2b é a mortalidade em 30 dias, com o objetivo estatístico de reduzir a mortalidade em receptores de RAPA-501 em relação à coorte randomizada e controlada por placebo.

Os participantes do estudo devem ser pacientes hospitalizados com SDRA relacionada ao COVID-19, especificamente: infecção por SARS-CoV-2, conforme determinado por RT-PCR ou teste equivalente; infiltrado pulmonar ao exame radiológico; e um diagnóstico de SDRA que requer suporte respiratório intensivo, incluindo ventilação não invasiva, como cânula nasal de alto fluxo ou ventilação mecânica. O estudo consiste em: (1) uma etapa de inscrição no estudo (triagem); e (2) após a confirmação da elegibilidade, será realizada a infusão de células RAPA-501. Na Coorte 1, a infusão de células RAPA-501 será na dose de 40 x 10^6 células/infusão; três participantes serão tratados inicialmente, com uma semana separando os participantes neste componente da fase 1 para avaliar DLT, que será definido como grau 3 ou maior toxicidade atribuível às células RAPA-501 dentro de 7 dias de infusão. A qualquer momento em que a terapia da Coorte 1 for considerada segura (0/3 ou 1/6 com DLT), a terapia RAPA-501 da Coorte 1 pode ser avaliada no componente de estudo randomizado de fase 2b para abordar o objetivo primário do estudo relacionado mortalidade em 30 dias. A qualquer momento em que a terapia da Coorte 1 for considerada segura, pode-se iniciar o tratamento da Coorte 2, que avaliará a infusão de células RAPA-501 na dose de 160 x 10^6 células/infusão. Da mesma forma que a Coorte 1, se a terapia da Coorte 2 for considerada segura, a terapia da Coorte 2 RAPA-501 pode ser avaliada no componente de estudo randomizado de fase 2b para abordar o objetivo primário do estudo relacionado à mortalidade em 30 dias. O estudo será composto de três etapas principais: (1) o intervalo de 30 dias acima detalhado relacionado aos objetivos primários do estudo; (2) um intervalo total estendido de 90 dias para continuar o monitoramento clínico relativamente intensivo da eficácia potencial e dos desfechos de segurança; e (3) um intervalo total estendido de 6 meses para fornecer acompanhamento clínico de longo prazo e continuar a monitorar os parâmetros laboratoriais relacionados aos desfechos imunológicos e virais.