Efeito da plataforma neurofisiológica SynPhNe na reabilitação da função motora da mão de pacientes com AVC agudo e subagudo

O AVC é uma das principais causas de incapacidade de longo prazo em adultos e a quarta principal causa de morte e afeta 1,8/1.000 pessoas em Cingapura. A recuperação funcional pós-AVC do membro superior é ruim, com 80% dos sobreviventes de AVC apresentando alguma incapacidade do membro superior durante a fase aguda a subaguda após o AVC. A reabilitação precoce é fundamental para aumentar a sobrevivência e a independência dos pacientes com AVC e as horas inadequadas de terapia supervisionada estão intimamente associadas a resultados ruins da reabilitação. No entanto, as terapias de alta intensidade e alta repetição, que facilitam a neuroplasticidade, têm sido historicamente pouco aceitas porque exigem muita mão-de-obra e exigem muito de pacientes com AVC, muitos dos quais não conseguem lidar com isso. Fadiga elevada e níveis contínuos de esforço também são geralmente percebidos como colocando o paciente em risco se feito em casa sem supervisão treinada.

O sistema de reabilitação robótica pode fornecer tratamento interativo de alta intensidade, repetitivo, específico da tarefa do membro superior prejudicado e pode servir como um meio objetivo e confiável de monitorar o progresso do paciente. No entanto, as tecnologias de reabilitação robótica não tiveram o amplo impacto esperado. Eles não são apenas difíceis de pagar para a população em geral, mas suas opções de treinamento são limitadas, com a maioria deles permitindo movimentos articulares básicos, como extensão do punho, extensão do dedo e similares, em vez de tarefas diárias reais e treinamento em nível de atividade. Esses dispositivos que fornecem uma variedade maior de treinamento de tarefas diárias são mais complexos e caros e poucos são projetados para serem usados ​​em casa.

Indivíduos com AVC também têm um amplo espectro de deficiência que inclui fraqueza muscular, falta de controle, déficits cognitivos, dor nas articulações e acoplamentos musculares desadaptativos profundamente enraizados, resultando em co-contrações inconscientes e uso compensatório dos músculos. Embora esses elementos de deficiência sejam amplamente reconhecidos como presentes, faltam ferramentas tecnológicas para identificá-los e quantificá-los. Essa lacuna tecnológica afeta a otimização da terapia e a compreensão do paciente sobre sua condição. Em muitos casos, os pacientes não conseguem entender por que não há progresso visível, apesar do esforço sincero, levando ao desânimo e ao eventual abandono da terapia. Por outro lado, um terapeuta pode concluir que nenhuma melhora adicional é viável e colocar o paciente em exercícios de manutenção. É bem conhecido que os pacientes podem ser obrigados a seguir diferentes roteiros de terapia para a função da mão, dependendo da natureza e extensão dos déficits. Isso envolveria não apenas treinamento de força, mas também coordenação, organização e execução baseada em objetivos. Para ser realmente eficaz, uma plataforma de reabilitação deve ser capaz de fornecer uma ampla gama de tarefas e atividades de maneira guiada, ao mesmo tempo em que mede o desempenho incremental e geral de maneira quantitativa.

Neste estudo, pretendemos preencher a lacuna usando SynPhNe- uma plataforma fisio-neuro. Ele pode fornecer uma reabilitação manual precoce, repetitiva e específica da tarefa com menos supervisão, usando grupos musculares corretos e sinergias musculares de pacientes com AVC. Também pode envolver aspectos físicos e cognitivos de pacientes com AVC. Conduzimos anteriormente um estudo usando o dispositivo SynPhNe em pacientes com AVC crônico e encontramos uma melhora média de 6,3% no componente da extremidade superior da pontuação de Fugl-Meyer (p = 0,015) e uma melhora de 22% no teste Action Research Arm (p=0,003) após uma intervenção de 4 semanas (DSRB 2012/00521). Assim como na terapia convencional, esperamos que o efeito seja mais pronunciado nos estágios agudo e subagudo do AVC, quando há maior grau de plasticidade neuronal. Assim, propomos este estudo, onde pretendemos explorar a utilização do SynPhNe para: 1) aumentar o tempo de utilização da mão com AVC em atividade terapêutica; 2) melhorar a eficácia da reabilitação da extremidade superior; 3) reduzir o tempo de internação dos pacientes internados.

Objetivos específicos do estudo: 1) Investigar a viabilidade e eficácia do uso do dispositivo SynPhNe fora do tempo de terapia convencional, em comparação com a terapia ocupacional convencional isoladamente, na função motora da mão em pacientes com AVC agudo e subagudo; 2. Avaliar a viabilidade do uso de SynPhNe por pacientes com AVC agudo e subagudo com supervisão minimizada; 3. Investigar a percepção dos sujeitos e funcionários quanto à usabilidade e benefício do dispositivo; 4. Para estudar os resultados clínicos, alterações de EEG, EMG e TMS ao longo do estudo; 5. Comparar o custo-benefício da terapia SynPhNe em pacientes internados com cuidados padrão.

Hipóteses: 1. A terapia SynPhNe terá benefícios adicionais em comparação com a terapia ocupacional convencional isoladamente na função motora da mão em pacientes com AVC agudo e subagudo; 2. SynPhNe pode ser usado com supervisão mínima por pacientes com AVC agudo e subagudo para que a eficiência da reabilitação seja aumentada; 3. A terapia SynPhNe é uma opção econômica de reabilitação para pacientes internados.

O estudo será realizado em 2 fases:

Fase 1: Este será um estudo de coorte prospectivo recrutando 40 indivíduos com AVC após sua admissão na unidade de reabilitação de pacientes internados no AH dentro de 4 meses após o AVC. Os indivíduos terão a opção de participar do braço de intervenção SynPhNe ativo ou participar como controles. 20 indivíduos serão recrutados para o braço de intervenção e 20 para o braço de controle. Os desistentes serão substituídos para cumprir a meta de recrutamento. Todos os indivíduos continuarão com sua terapia ocupacional convencional (TO) de acordo com o plano de cuidados médicos usual. Os sujeitos do braço SynPhNe receberão treinamento com o dispositivo por 15 a 18 sessões ao longo de 4 semanas, além da terapia ocupacional convencional. Se o sujeito receber alta antes de concluir as sessões de treinamento necessárias, ele será solicitado a concluir as sessões restantes no ambulatório ou em casa, sendo supervisionado remotamente pelo Microsoft Team Viewer. Dentre eles, os primeiros 5 sujeitos serão supervisionados integralmente em todas as sessões de treinamento, os sujeitos subseqüentes, tentaremos diminuir a quantidade de supervisão fornecida após as primeiras 5 sessões, de acordo com a competência dos sujeitos para navegar no sistema de forma independente. O grupo controle continuará com a terapia ocupacional convencional sem treinamento com o aparelho SynPhNe. O sujeito que sair do grupo de intervenção, mas tiver concluído a primeira sessão para a introdução do uso do dispositivo SynPhNe, terá a opção de ser incluído no grupo de controle. Ambos os grupos serão submetidos a medições de resultados pré-intervenção, pós-intervenção e 4 semanas após a intervenção pela equipe que não conhece a alocação da intervenção, incluindo:

1. Medidas de resultados clínicos para a função do membro superior: a extremidade superior da escala de Fugl-Meyer, Action Research Arm Test, força de preensão, teste de pino de 9 buracos, escala de Ashworth modificada
2. Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS);
3. EQ5D;
4. Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) medidas de excitabilidade cortical para aqueles sem contra-indicações de TMS; As medidas de resultado para o grupo de controle são as mesmas acima e serão feitas em pontos de tempo semelhantes, ou seja, após o recrutamento (pré), após 15-18 sessões de terapia ocupacional convencional (pós) e 4 semanas depois (pós 4- semanas).

Para conveniência do sujeito, a pós-avaliação e a avaliação pós-4 semanas podem ser concluídas dentro de 1 semana após as datas reais. O histórico médico do sujeito, tempo de internação para reabilitação, pontuação FIM no recrutamento, número de sessões de terapia convencional e duração serão recuperados do prontuário médico do sujeito. As seguintes informações também serão coletadas para avaliar a aplicação do dispositivo SynPhNe na reabilitação de AVC:

1. Questionário temático que incluirá questões sobre usabilidade, percepções do dispositivo e sua eficácia;
2. Índice de tensão do cuidador;

O protocolo de treinamento do dispositivo SynPhNe durará aproximadamente 60 minutos.

As seguintes informações serão coletadas automaticamente pelo dispositivo SynPhNe durante o treinamento:

1. Número de sessões de treino com o aparelho SynPhNe, duração de cada sessão;
2. Escores de EEG/EMG durante o repouso e vários estágios no protocolo de terapia. 3. Parâmetros ambientais: temperatura, ruído, etc.

O progresso na capacidade de agarrar, pegar, alcançar, transferir e liberar objetos com base em dados visuais será registrado por uma câmera de vídeo. A gravação de vídeo é necessária para correlacionar e verificar as alterações dos dados EMG no decorrer de diferentes ações terapêuticas. O rosto e os identificadores dos sujeitos não serão capturados. Se for capturado acidentalmente, o vídeo dessa sessão será excluído após a sessão de treinamento. A medição TMS da excitabilidade corticospinal foi realizada por uma equipe de pesquisa treinada. Limiar motor em repouso (RMT), inibição intracortical curta (SICI) e facilitação intracortical curta (SICF) serão medidos usando estimulação TMS do córtex motor primário, com o sujeito sentado ereto em uma cadeira com as costas apoiadas, olhando para frente, com ambos os antebraços apoiados confortavelmente em travesseiros e cotovelos apoiados em 90 graus. Os potenciais evocados motores (MEPs) são registrados a partir do abdutor curto do polegar (APB) por meio de eletrodos de superfície em um arranjo de tendão abdominal. Os TMS de pulso único e emparelhado são administrados por meio de uma bobina em forma de oito de 70 mm, colocada no couro cabeludo com o cabo apontando posteriormente a 45° entre os planos coronal e sagital. A posição ideal do couro cabeludo para ativar o APB foi determinada a partir da exploração inicial em uma grade de 1 cm marcada em uma touca de natação usada na cabeça. O RMT é definido pela intensidade mais baixa que provoca a amplitude MEP pico a pico de 50 µV, em pelo menos 5 de 10 tentativas de estimulação TMS de pulso único. SICI e SICF são medidos usando estimulação de pulso emparelhado com um estímulo de condicionamento de 80% do RMT seguido por um estímulo de teste de 120% do RMT. MEPs foram registrados com diferentes intervalos entre estímulos (ISIs), 2, 3, 6, 10, 15 ms.

Fase 2: Para avaliar a viabilidade do uso do dispositivo SynPhNe com supervisão mínima em um ambiente doméstico, 10 indivíduos com AVC agudo ou subagudo que vêm da piscina de reabilitação de pacientes internados se preparando para a alta e seus cuidadores serão recrutados para o treinamento SynPhNe . As primeiras 5 sessões serão totalmente supervisionadas pela equipe de pesquisa (seja fisicamente no hospital ou remotamente via visualizador de equipe da Microsoft) e os cuidadores do sujeito serão treinados na operação do dispositivo synphne. As sessões subsequentes serão assistidas pelo cuidador treinado em casa. O protocolo, duração e frequência do treino SynPhNe serão os mesmos do grupo de intervenção da Fase 1.

Nesta coorte, será administrado um questionário cuidador/facilitador sobre usabilidade e eficácia percebida do dispositivo, além das medidas de resultados comuns a todos. "Descobertas incidentais" são descobertas que têm potencial para a saúde ou importância reprodutiva para os participantes da pesquisa e são descobertas durante a condução do estudo, mas não estão relacionadas aos propósitos, objetivos ou variáveis ​​do estudo. Não haverá achados incidentais decorrentes desta pesquisa, pois todas as avaliações de resultados neste estudo são projetadas para os propósitos do estudo - para estudar resultados clínicos, alterações de EEG, EMG e TMS ao longo do estudo. Os resultados clínicos incluem o Action Research Arm Test, avaliação de Fugl-Meyer, força de preensão, escala de Ashworth modificada, teste de pino de 9 buracos. Todos estes são medições da função motora do membro superior. As medidas de EEG, EMG e TMS são para os níveis de excitabilidade corticospinal. E os questionários são para avaliar a viabilidade do uso de SynPhNe por pacientes com AVC.