Esternotomias e bloqueios da fáscia pectointercostal em anestesiologia cardíaca acelerada (SPIFFY)

Dor aguda pós-operatória em locais de esternotomia mediana é comum em pacientes de cirurgia cardíaca. O controle inadequado da dor aguda pode levar à ativação simpática, sequelas hemodinâmicas, comprometimento respiratório, delirium e contribui para o desenvolvimento da dor crônica. Os opioides parentais estão há muito tempo na vanguarda do manejo da dor perioperatória em pacientes de cirurgia cardíaca, historicamente em grandes doses intravenosas. Com o início da anestesia cardíaca acelerada (FTCA), que enfatiza períodos reduzidos de ventilação mecânica pós-operatória, internação em unidade de terapia intensiva e custos gerais de saúde; novas estratégias para o manejo da dor pós-operatória em pacientes de cirurgia cardíaca são necessárias. As estratégias focadas em opioides contribuem para muitos efeitos colaterais, incluindo sedação, confusão, apneia, náusea, êmese e íleo íleo, que podem impedir o rastreamento rápido eficaz desses pacientes.

A FTCA destacou o potencial das técnicas anestésicas regionais para revolucionar os cuidados pós-operatórios de cirurgia cardíaca. Embora a analgesia peridural torácica ofereça excelente analgesia para dor pós-esternotomia, o risco pequeno, mas catastrófico, de hematoma peridural em pacientes heparinizados impediu que ela se tornasse o tratamento padrão. Na última década, vários bloqueios da parede torácica foram desenvolvidos e demonstraram beneficiar pacientes que se apresentam para cirurgias torácicas ou de mama e esternotomias. Destes, os bloqueios da parede torácica no plano fascial oferecem as vantagens de serem equipamentos de ultrassom de simples execução e com baixo índice de complicações.

Um desses bloqueios é o bloqueio da fáscia peitointercostal (PIF), que foi descrito pela primeira vez em 2014 como um analgésico adjuvante para procedimentos mamários. Nesse bloqueio, o plano fascial entre o peitoral maior e os músculos intercostais internos é infiltrado com anestésico local com o objetivo de anestesiar os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais, proporcionando analgesia à parede torácica anterior de T2 a T6 com injeção única. O bloco pode ser colocado com orientação por ultrassom com o paciente em posição supina - facilitando a colocação na sala de cirurgia ou como um bloco de resgate em CVICU. Apesar dos maiores volumes de anestésico local necessários para um bloqueio plano dessa natureza, estudos anteriores mostraram que os níveis séricos de anestésico local permanecem bem abaixo da faixa tóxica I,J. A injeção no plano fascial permite uma excelente distribuição do anestésico local ao longo de vários espaços costais, eliminando a necessidade de múltiplas injeções. Também abre um espaço para a colocação de um cateter, proporcionando assim a opção de analgesia de longo prazo em pacientes pós-operatórios. Embora os bloqueios PIF evitem os efeitos colaterais hemodinâmicos e o risco de complicações neuraxiais associados a epidurais torácicas e cateteres paravertebrais, eles não são isentos de riscos. Esses riscos incluem potencial hemotórax, pneumotórax, hematoma da parede torácica, toxicidade sistêmica do anestésico local e infecção do sítio cirúrgico.