Avaliação Neuropsicológica e de Neuroimagem do Comprometimento Cognitivo na Substituição da Valva Aórtica (ARTiCO) (ARTiCO)

Desenho: Estudo de coorte longitudinal prospectivo, unicêntrico, com inclusão consecutiva de pacientes com mais de 70 anos de risco cirúrgico intermediário ou alto que apresentam estenoses aórticas (EAo) que requerem troca valvar aórtica (EAV). Dois grupos serão comparados com base no tipo de tratamento recebido, troca valvar cirúrgica (SVA_Q) ou implante valvar aórtico transcateter (TAVI). A escolha do tratamento será feita de acordo com critérios médicos decididos pelo “heart team” do qual participam cardiologistas clínicos, hemodinâmicos e cirurgiões cardíacos que seguem as recomendações das Diretrizes da European Society Cardiology (ESC/EACTS) 2017. No entanto, serão incluídos apenas os pacientes suscetíveis ao tratamento com ambas as técnicas. A decisão será acordada com o paciente. Será realizado estudo neuropsicológico completo e ressonância magnética estrutural e funcional, um mês antes do tratamento e um mês e ano após o procedimento. Ao longo do estudo, será feito acompanhamento clínico com avaliação do surgimento de eventos clínicos cerebrovasculares.

Os investigadores do estudo registrarão as seguintes variáveis; Assim que o paciente for encaminhado para tratamento, será agendada uma consulta onde o cirurgião no caso de SVA_Q ou o cardiologista no caso de TAVI avaliará se o paciente atende aos critérios de elegibilidade para o estudo. Se o paciente preencher todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão, os investigadores do estudo solicitarão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Variáveis ​​clínicas basais:

• idade e sexo
• Fatores de risco vasculares
• Dispneia: classe funcional (New York Heart Association)
• Doença pulmonar obstrutiva crônica
• Insuficiência Renal Pré-operatória
• Pontuação da escala EuroScore II
• Pontuação da escala de Barthel
• MMSE. O estudo NRP e neuroimagem serão agendados para no máximo um mês antes do procedimento

Características intraoperatórias:

• Tempo de circulação extracorpórea, isquemia coronariana e intubação orotraqueal
• Sangramento de drenos
• Transfusão de hemoderivados
• Tipos de próteses e abordagem
• Tipo e drogas anestésicas

Durante a internação:

Morbidade definida na alta:

• Permanência na UTI > 48 horas, em enfermaria > 10 dias
• Complicações respiratórias, renais (critérios RIFLE), infecciosas, do ritmo cardíaco (implante de marca-passo endocavitário)
• Complicações neurológicas: acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, episódios de desorientação e convulsões
• Grau de dependência
• Readmissões (em unidade crítica/semicrítica)
• Hemodinâmica valvular (dados ecocardiográficos)

Mortalidade na alta:

• Imediato: <72 horas após o procedimento
• Hospitalar: durante a internação e/ou primeiros 30 dias pós-procedimento Variáveis ​​clínicas de acompanhamento: Serão coletadas todas as complicações e mortalidade em 6 meses e 1 ano, bem como a hemodinâmica valvar e a classe funcional em ambos os grupos.

Variáveis ​​neuropsicológicas (NPS):

As pontuações do estudo NRP serão registradas três vezes; fase basal, precoce e tardia.

Aquisição, análise de variáveis ​​neuropsicológicas:

Testes neuropsicológicos:

A avaliação do NPS consistirá numa bateria de testes sensíveis à patologia vascular (VCI), com a duração aproximada de uma hora e meia, por um neuropsicólogo cego ao grupo de tratamento do paciente, e incluirá:

• Atenção: Subteste de Dígitos Diretos (Wechsler Memory Scale III;, WMS III); Teste de Modalidade de Dígitos de Símbolos (SDMT); Subteste Busca de Símbolos (Escala Wechsler de Inteligência para Adultos, Escala Wechsler de Inteligência para Adultos (WAIS-III);
• Memória: o teste de aprendizado verbal de 15 palavras de Rey (RAVLT) e a figura complexa de Rey (RCF) Versões alternativas do RAVLT serão usadas para evitar o efeito de reteste
• Memória de trabalho: Dígitos inversos (WMS III) e Trail Making Test parte-B
• Fluência verbal fonética (P, A, S) e semântica (Animais)
• Funções visuoespaciais: cópia da Figura complexa de Rey
• Inibição: teste de Stroop
• Velocidade visuoespacial: Pegboard ranhurado e teste de trilha parte-A
• Idioma: Teste de denominação de Boston (BNT)
• Funcionamento cognitivo geral: testes MMSE e Montreal Cognitive Assessment (MoCA).

A ordem na aplicação dos testes será constante para evitar variabilidade entre os sujeitos devido à fadiga. Os testes serão administrados e pontuados de acordo com critérios padronizados.

Para calcular o Global Cognitive Impairment Index (IDCG) ou Impairment Index (II), primeiro as pontuações diretas obtidas nos diferentes testes neuropsicológicos serão transformadas em escores z de acordo com as escalas da população normal e levando em consideração a idade e o nível de escolaridade . Os diferentes testes serão agrupados em domínios cognitivos identificados como relevantes para detectar o comprometimento vascular cognitivo (IVC) para obter subscritos de velocidade, atenção, memória, linguagem, capacidade visuoespacial e funções executivas. O IDCG incluirá uma média dos diferentes domínios avaliados.

Além disso, as mudanças no estado cognitivo dos pacientes também serão avaliadas entre o exame inicial, o período pós-operatório imediato e tardio. Especificamente, os sujeitos serão agrupados em 3 categorias com base no desempenho nos testes NRP: normal, comprometimento cognitivo leve (MCI) e comprometimento cognitivo moderado.

O MCI é definido quando os resultados dos testes cognitivos em um ou mais domínios cognitivos estão 1,5 desvios padrão abaixo da média. O grau de comprometimento cognitivo será considerado moderado quando os resultados dos testes cognitivos de um, dois ou três domínios estiverem 2 desvios abaixo da média ou quando houver função neuropsicológica específica com 3 desvios padrão abaixo da média.

Variáveis ​​de imagem

Aquisição de imagem, análise e variáveis:

Os pacientes serão avaliados por ressonância magnética estrutural e funcional em três momentos diferentes durante o estudo: (1) um mês antes; (2) um mês depois, e (3) um ano depois do tratamento. Essas avaliações serão realizadas no Centro de Medicina Comparada e Bioimagem da Catalunha (CMCiB) com uma ressonância magnética (Cannon-3020 Vantage Galen 3 Teslas, com 32 canais cranianos bovinos) dedicada à pesquisa biomédica.

As aquisições de ressonância magnética estrutural incluirão a aquisição de uma imagem ponderada em T1 de alta resolução (MPRAGE), bem como imagens ponderadas em T2 e imagem de recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR) com o objetivo de avaliar a presença de lesões da substância branca e lacunar infartos, bem como o aparecimento de lesões silenciosas. Também serão incluídas imagens ponderadas em difusão (DWI), que nos permitirão avaliar a integridade da substância branca nos principais tratos cerebrais. As imagens de ressonância magnética funcional (fMRI) incluirão a aquisição de imagens em estado de repouso e a aquisição de imagens durante a execução de uma tarefa de velocidade de processamento de informação e uma tarefa de inibição e controle de interferência.

Na tarefa de RM funcional, serão utilizadas duas tarefas cognitivas focadas em (a) controle e interferência (efeito STROOP), (b) processamento de informações (Symbol Digit Modality Test, SDMT) que representam a contraparte neurorradiológica de testes neuropsicológicos. Estas imagens permitirão visualizar as áreas funcionais do cérebro tanto em estado de repouso (alterações no funcionamento basal do cérebro) como durante a execução de duas tarefas que avaliam as funções cognitivas (velocidade de processamento, memória de trabalho e funções executivas) que aparecem prejudicado. no comprometimento cognitivo do tipo vascular. Para a correção das distorções geométricas do campo magnético nas imagens de ressonância magnética tanto em repouso quanto em tarefa, serão realizadas entre 2 e 3 aquisições de mapas de campo. O pré-processamento das imagens será realizado com o programa Finite State Language (FSL) v6 (FMRIB's Software Library, httpp://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/) e com o programa Statistical Parametric Mapping , httpp://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/ (SPM12) . A análise da espessura cortical será realizada no programa Freesurfer. (httpp://www.surfer.nmr.mgh.harvard.edu/). Para a análise da atividade cerebral em repouso, o programa Analysis of Functional Neuroimages (AFNI) (httpp://afni.nimh.nih.gov/about_afni) e a ferramenta MELODIC (Multivariate Exploratory Linear Optimized Decomposition into Independent Components) incluídos no FSL irão ser usado. Para a análise de imagens fMRI na tarefa, você usará (FMRI Expert Analysis tool) v5.98 para explorar a conectividade funcional entre regiões anatômicas específicas do cérebro. A análise das imagens de difusão será realizada por Tract-Based Spatial Statistics (TBSS), ferramenta também incluída no programa FSL, que permite a comparação quantitativa da integridade dos principais tratos de substância branca. Para a análise de conectividade estrutural, será utilizada a análise de tractografia probabilística Probabilistic Tracking (Probtrackx2), incluída no programa FSL.