Valutazione neuropsicologica e di neuroimaging del deficit cognitivo nella sostituzione della valvola aortica (ARTiCO) (ARTiCO)

Disegno: studio di coorte longitudinale prospettico, monocentrico con inclusione consecutiva di pazienti di età superiore a 70 anni a rischio chirurgico intermedio o elevato che presentano stenosi aortica (AoS) che richiede la sostituzione della valvola aortica (AVS). Verranno confrontati due gruppi in base al tipo di trattamento ricevuto, sostituzione valvolare chirurgica (SVA_Q) o impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI). La scelta del trattamento sarà effettuata secondo criteri medici decisi dal "heart team" a cui partecipano cardiologi clinici, emodinamici e cardiochirurghi che seguono le raccomandazioni delle Linee Guida 2017 della Società Europea di Cardiologia (ESC/EACTS). Tuttavia, saranno inclusi solo i pazienti suscettibili al trattamento con entrambe le tecniche. La decisione sarà concordata con il paziente. Verrà eseguito uno studio neuropsicologico completo e una risonanza magnetica strutturale e funzionale, un mese prima del trattamento e un mese e un anno dopo la procedura. Durante lo studio sarà effettuato un follow-up clinico con valutazione della comparsa di eventi clinici cerebrovascolari.

I ricercatori dello studio registreranno le seguenti variabili; Una volta assegnato il paziente al trattamento, verrà programmata una visita in cui il chirurgo nel caso di SVA_Q o il cardiologo nel caso di TAVI valuterà se il paziente soddisfa i criteri di ammissibilità per lo studio. Se il paziente soddisfa tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione, i ricercatori dello studio richiederanno il consenso informato.

Variabili cliniche di base:

• Età e sesso
• Fattori di rischio vascolari
• Dispnea: classe funzionale (New York Heart Association)
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva
• Insufficienza renale preoperatoria
• Punteggio della scala EuroScore II
• Punteggio della scala di Barthel
• MMSE. Lo studio NRP e il neuroimaging saranno programmati per un massimo di un mese prima della procedura

Caratteristiche intraoperatorie:

• Tempo di circolazione extracorporea, ischemia coronarica e intubazione orotracheale
• Sanguinamento dagli scarichi
• Trasfusione di emoderivati
• Tipi di protesi e approccio
• Tipo e farmaci anestetici

Durante il ricovero in ospedale:

Morbilità definita alla dimissione:

• Degenza in terapia intensiva > 48 ore, in reparto > 10 giorni
• Complicanze respiratorie, renali (criteri RIFLE), infettive, del ritmo cardiaco (impianto di pacemaker endocavitario)
• Complicanze neurologiche: ictus, attacco ischemico transitorio, episodi di disorientamento e convulsioni
• Grado di dipendenza
• Riammissioni (in unità critica/semicritica)
• Emodinamica valvolare (dati ecocardiografici)

Mortalità alla dimissione:

• Immediato: <72 ore dopo la procedura
• Ospedale: durante il ricovero e/o i primi 30 giorni post-procedura Variabili cliniche di follow-up: verranno raccolte tutte le complicanze e la mortalità a 6 mesi e 1 anno, nonché l'emodinamica della valvola e la classe funzionale in entrambi i gruppi.

Variabili neuropsicologiche (NPS):

I punteggi dello studio PNR verranno registrati tre volte; fase basale, precoce e tardiva.

Acquisizione, analisi delle variabili neuropsicologiche:

Test neuropsicologici:

La valutazione NPS consisterà in una batteria di test sensibili alla patologia vascolare (VCI), con una durata approssimativa di un'ora e mezza, da parte di un neuropsicologo cieco al gruppo di trattamento del paziente, e comprenderà:

• Attenzione: subtest Direct Digits (Wechsler Memory Scale III;, WMS III); Symbol Digit Modity Test (SDMT); Subtest Ricerca simboli (Wechsler Adult Intelligence Scale, Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III);
• Memoria: Verranno utilizzate le versioni alternative del RAVLT di Rey's 15-word verbal learning test (RAVLT) e Rey's complex figure (RCF) per evitare l'effetto retest
• Memoria di lavoro: cifre inverse (WMS III) e Trail Making Test parte B
• Fluidità verbale fonetica (P, A, S) e semantica (Animali)
• Funzioni visuospaziali: copia della figura complessa di Rey
• Inibizione: Stroop test
• Velocità visuospaziale: pannello forato scanalato e test di tracciatura parte A
• Lingua: Boston Denomination Test (BNT)
• Funzionamento cognitivo generale: test MMSE e Montreal Cognitive Assessment (MoCA).

L'ordine nella somministrazione delle prove sarà costante per evitare variabilità tra i soggetti dovute alla fatica. I test saranno somministrati e valutati secondo criteri standardizzati.

Per calcolare il Global Cognitive Impairment Index (IDCG) o Impairment Index (II), prima i punteggi diretti ottenuti nei diversi test neuropsicologici saranno trasformati in punteggi z secondo le scale della popolazione normale e tenendo conto dell'età e del livello di scolarizzazione . I diversi test saranno raggruppati in domini cognitivi che sono stati identificati come rilevanti per rilevare il deterioramento vascolare cognitivo (CVI) per ottenere pedici di velocità, attenzione, memoria, linguaggio, capacità visuospaziale e funzioni esecutive. L'IDCG includerà una media dei diversi domini valutati.

Inoltre, verranno valutati anche i cambiamenti nello stato cognitivo dei pazienti tra l'esame di base e il periodo postoperatorio precoce e tardivo. In particolare, i soggetti saranno raggruppati in 3 categorie in base alle prestazioni nei test NRP: normale, decadimento cognitivo lieve (MCI) e decadimento cognitivo moderato.

L'MCI è definito quando i risultati dei test cognitivi in ​​uno o più domini cognitivi sono 1,5 deviazioni standard al di sotto della media. Il grado di deterioramento cognitivo sarà considerato moderato quando i risultati dei test cognitivi di uno, due o tre domini sono 2 deviazioni al di sotto della media o quando esiste una specifica funzione neuropsicologica con 3 deviazioni standard al di sotto della media.

Variabili immagine

Acquisizione immagini, analisi e variabili:

I pazienti saranno valutati mediante risonanza magnetica strutturale e funzionale in tre diversi momenti durante lo studio: (1) un mese prima; (2) un mese dopo e (3) un anno dopo il trattamento. Queste valutazioni saranno effettuate presso il Centro di Medicina Comparata e Bioimaging della Catalogna (CMCiB) con una risonanza magnetica (Cannon-3020 Vantage Galen 3 Tesla, con bovino cranico a 32 canali) dedicata alla ricerca biomedica.

Le acquisizioni di risonanza magnetica strutturale includeranno l'acquisizione di un'immagine pesata in T1 ad alta risoluzione (MPRAGE), nonché immagini pesate in T2 e immagine di ripristino dell'inversione del fluido attenuata (FLAIR) con l'obiettivo di valutare la presenza di lesioni della sostanza bianca e lacunare infarti così come la comparsa di lesioni silenti. Saranno incluse anche immagini pesate in diffusione (DWI), che ci permetteranno di valutare l'integrità della sostanza bianca nei principali tratti del cervello. Le immagini di risonanza magnetica funzionale (fMRI) includeranno l'acquisizione di immagini in uno stato di riposo e l'acquisizione di immagini durante l'esecuzione di un compito di velocità di elaborazione delle informazioni e un compito di inibizione e controllo delle interferenze.

Nel compito di MRI funzionale, verranno utilizzati due compiti cognitivi focalizzati su (a) controllo e interferenza (effetto STROOP), (b) elaborazione delle informazioni (Symbol Digit Modality Test, SDMT) che rappresentano la controparte neuroradiologica dei test neuropsicologici. Queste immagini ci permetteranno di visualizzare le aree cerebrali funzionali sia in uno stato di riposo (cambiamenti nel funzionamento basale del cervello) sia durante l'esecuzione di due compiti che valutano le funzioni cognitive (velocità di elaborazione, memoria di lavoro e funzioni esecutive) che appaiono compromessa. nel deterioramento cognitivo di tipo vascolare. Per la correzione delle distorsioni geometriche del campo magnetico nelle immagini di MRI sia a riposo che in compito verranno effettuate da 2 a 3 acquisizioni di mappe di campo. La pre-elaborazione delle immagini sarà effettuata con il programma Finite State Language (FSL) v6 (FMRIB's Software Library, httpp://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/) e con il programma Statistical Parametric Mapping , http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/ (SPM12) . L'analisi dello spessore corticale sarà effettuata utilizzando il programma Freesurfer. (http://www.surfer.nmr.mgh.harvard.edu/). Per l'analisi dell'attività cerebrale a riposo, il programma Analysis of Functional Neuroimages (AFNI) (http://afni.nimh.nih.gov/about_afni) e lo strumento MELODIC (Multivariate Exploratory Linear Optimized Decomposition into Independent Components) inclusi in FSL essere usato. Per l'analisi delle immagini fMRI nel compito, utilizzerai (FMRI Expert Analysis tool) v5.98 per esplorare la connettività funzionale tra specifiche regioni anatomiche del cervello. L'analisi delle immagini di diffusione sarà effettuata utilizzando Tract-Based Spatial Statistics (TBSS), uno strumento incluso anche nel programma FSL, che consente il confronto quantitativo dell'integrità dei principali tratti di sostanza bianca. Per l'analisi della connettività strutturale verrà utilizzata l'analisi trattografica probabilistica Probabilistic Tracking (Probtrackx2), inclusa nel programma FSL.