Evaluación Neuropsicológica y de Neuroimagen del Deterioro Cognitivo en el Reemplazo de Válvula Aórtica (ARTiCO) (ARTiCO)

Diseño: Estudio prospectivo, unicéntrico, de cohortes longitudinales con inclusión consecutiva de pacientes mayores de 70 años de riesgo quirúrgico intermedio o alto que presenten Estenosis Aórtica (EAo) que requieran Reemplazo Valvular Aórtico (EVA). Se compararán dos grupos en función del tipo de tratamiento recibido, recambio valvular quirúrgico (SVA_Q) o implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI). La elección del tratamiento se realizará según criterios médicos decididos por el “heart team” en el que participan cardiólogos clínicos, hemodinamistas y cardiocirujanos que siguen las recomendaciones de la European Society Cardiology (ESC/EACTS) 2017 Guidelines. No obstante, sólo se incluirán aquellos pacientes susceptibles de tratamiento con ambas técnicas. La decisión será consensuada con el paciente. Se realizará un estudio neuropsicológico completo y resonancia magnética estructural y funcional, un mes antes del tratamiento y un mes y año después del procedimiento. A lo largo del estudio se realizará un seguimiento clínico con evaluación de la aparición de eventos cerebrovasculares clínicos.

Los investigadores del estudio registrarán las siguientes variables; Una vez asignado el paciente al tratamiento, se programará una visita donde el cirujano en el caso de SVA_Q o el cardiólogo en el caso de TAVI valorarán si el paciente cumple los criterios de elegibilidad para el estudio. Si el paciente cumple con todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, los investigadores del estudio solicitarán el consentimiento informado.

Variables clínicas basales:

• edad y sexo
• Factores de riesgo vascular
• Disnea: clase funcional (New York Heart Association)
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Insuficiencia renal preoperatoria
• Puntuación de la escala EuroScore II
• Puntuación de la escala de Barthel
• MMSE. El estudio de PRN y la neuroimagen se programarán como máximo un mes antes del procedimiento

Características intraoperatorias:

• Tiempo de circulación extracorpórea, isquemia coronaria e intubación orotraqueal
• Sangrado de drenajes
• Transfusión de hemoderivados
• Tipos de prótesis y abordaje
• Tipo y fármacos anestésicos

Durante el ingreso hospitalario:

Morbilidad definida al alta:

• Estancia en UCI > 48 horas, en sala > 10 días
• Complicaciones respiratorias, renales (criterios RIFLE), infecciosas, del ritmo cardiaco (implante de marcapasos endocavitario)
• Complicaciones neurológicas: ictus, accidente isquémico transitorio, episodios de desorientación y convulsiones
• Grado de dependencia
• Reingresos (en unidad crítica/semicrítica)
• Hemodinámica valvular (datos ecocardiográficos)

Mortalidad al alta:

• Inmediato: <72 horas después del procedimiento
• Hospital: durante la hospitalización y/o primeros 30 días posprocedimiento Variables clínicas de seguimiento: Se recogerán todas las complicaciones y mortalidad a los 6 meses y al año, así como la hemodinámica valvular y clase funcional en ambos grupos.

Variables neuropsicológicas (NPS):

Los puntajes del estudio NRP se registrarán tres veces; Fase basal, temprana y tardía.

Adquisición, análisis de variables neuropsicológicas:

Pruebas neuropsicológicas:

La evaluación del NPS consistirá en una batería de pruebas sensibles a la patología vascular (VCI), con una duración aproximada de una hora y media, por un neuropsicólogo ciego al grupo de tratamiento del paciente, e incluirá:

• Atención: subprueba de dígitos directos (Wechsler Memory Scale III; WMS III); prueba de modalidad de dígitos de símbolos (SDMT); subprueba de búsqueda de símbolos (escala de inteligencia para adultos de Wechsler, escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS-III);
• Memoria: la prueba de aprendizaje verbal de 15 palabras de Rey (RAVLT) y la figura compleja de Rey (RCF) se utilizarán versiones alternativas de la RAVLT para evitar el efecto de repetición de la prueba.
• Memoria de trabajo: Dígitos inversos (WMS III) y Trail Making Test parte-B
• Fluidez verbal fonética (P, A, S) y semántica (Animales)
• Funciones visuoespaciales: copia de la Figura compleja de Rey
• Inhibición: prueba de Stroop
• Velocidad visuoespacial: prueba de creación de senderos y tablero perforado, parte A
• Idioma: Prueba de denominación de Boston (BNT)
• Funcionamiento cognitivo general: pruebas MMSE y Montreal Cognitive Assessment (MoCA).

El orden en la administración de las pruebas será constante para evitar la variabilidad entre sujetos por fatiga. Las pruebas se administrarán y calificarán de acuerdo con criterios estandarizados.

Para calcular el Índice de Deterioro Cognitivo Global (IDCG) o Índice de Deterioro (II), primero se transformarán las puntuaciones directas obtenidas en las diferentes pruebas neuropsicológicas en puntuaciones z según las escalas de la población normal y teniendo en cuenta la edad y el nivel de escolaridad. . Las diferentes pruebas se agruparán en dominios cognitivos que se han identificado como relevantes para detectar el deterioro cognitivo vascular (DVI) para obtener subíndices de velocidad, atención, memoria, lenguaje, capacidad visoespacial y funciones ejecutivas. El IDCG incluirá un promedio de los diferentes dominios evaluados.

Además, también se evaluarán los cambios en el estado cognitivo de los pacientes entre el examen basal, el postoperatorio temprano y tardío. En concreto, los sujetos se agruparán en 3 categorías en función del rendimiento en las pruebas NRP: normal, deterioro cognitivo leve (DCL) y deterioro cognitivo moderado.

El MCI se define cuando los resultados de las pruebas cognitivas en uno o más dominios cognitivos están 1,5 desviaciones estándar por debajo de la media. El grado de deterioro cognitivo se considerará moderado cuando los resultados de las pruebas cognitivas de uno, dos o tres dominios estén 2 desviaciones por debajo de la media o cuando exista una función neuropsicológica específica con 3 desviaciones estándar por debajo de la media.

Variables de imagen

Adquisición de imágenes, análisis y variables:

Los pacientes serán evaluados mediante resonancia magnética estructural y funcional en tres momentos diferentes durante el estudio: (1) un mes antes; (2) un mes después y (3) un año después del tratamiento. Estas evaluaciones se realizarán en el Centro de Medicina Comparada y Bioimagen de Cataluña (CMCiB) con un equipo de resonancia magnética (Cannon-3020 Vantage Galen 3 Teslas, con 32 canales craneal bovino) dedicado a la investigación biomédica.

Las adquisiciones de resonancia magnética estructural incluirán la adquisición de una imagen ponderada en T1 de alta resolución (MPRAGE), así como imágenes ponderadas en T2 y una imagen de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) con el objetivo de evaluar la presencia de lesiones de la sustancia blanca y lacunar. infartos así como la aparición de lesiones silentes. También se incluirán imágenes ponderadas por difusión (DWI), que nos permitirán evaluar la integridad de la sustancia blanca en los principales tractos del cerebro. Las imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) incluirán la adquisición de imágenes en estado de reposo y la adquisición de imágenes durante la ejecución de una tarea de velocidad de procesamiento de información y una tarea de inhibición y control de interferencias.

En la tarea de resonancia magnética funcional, se utilizarán dos tareas cognitivas enfocadas en (a) control e interferencia (efecto STROOP), (b) procesamiento de información (Symbol Digit Modality Test, SDMT) que representan la contraparte neurorradiológica de las pruebas neuropsicológicas. Estas imágenes nos permitirán visualizar las áreas cerebrales funcionales tanto en estado de reposo (cambios en el funcionamiento basal del cerebro) como durante la ejecución de dos tareas que evalúan funciones cognitivas (velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y funciones ejecutivas) que aparecen dañado. en el deterioro cognitivo de tipo vascular. Para la corrección de las distorsiones geométricas del campo magnético en las imágenes de RM tanto en reposo como en tarea, se realizarán entre 2 y 3 adquisiciones de mapas de campo. El preprocesado de las imágenes se realizará con el programa Finite State Language (FSL) v6 (FMRIB's Software Library, http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/) y con el programa Statistical Parametric Mapping , httpp: / /www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/ (SPM12) . El análisis del espesor cortical se realizará mediante el programa Freesurfer. (http://www.surfer.nmr.mgh.harvard.edu/). Para el análisis de la actividad cerebral en reposo, se utilizará el programa Analysis of Functional Neuroimages (AFNI) (http://afni.nimh.nih.gov/about_afni) y la herramienta MELODIC (Multivariate Exploratory Linear Optimized Decomposition into Independent Components) incluida en FSL. ser usado. Para el análisis de imágenes fMRI en la tarea, utilizará (herramienta de análisis experto FMRI) v5.98 para explorar la conectividad funcional entre regiones anatómicas cerebrales específicas. El análisis de las imágenes de difusión se realizará mediante Tract-Based Spatial Statistics (TBSS), herramienta también incluida en el programa FSL, que permite la comparación cuantitativa de la integridad de los principales tractos de sustancia blanca. Para el análisis de conectividad estructural se utilizará el análisis de tractografía probabilística Probabilistic Tracking (Probtrackx2), incluido en el programa FSL.