Bloqueio do quadrado lombar versus bloqueio do plano eretor da espinha para analgesia pós-operatória em cirurgias laparoscópicas

O papel da anestesia regional está bem estabelecido na cirurgia abdominal, sendo a analgesia peridural o padrão-ouro na analgesia perioperatória desde o início do século XX. . A busca por alternativas poupadoras de motor, menos invasivas, mais seguras e eficazes para a analgesia peridural tem sido priorizada.

Com a introdução da máquina de ultrassom nas salas de operação, a prática da anestesia regional mudou de técnicas baseadas em marcos para bloqueios regionais administrados sob visão direta através da máquina de ultrassom. O bloqueio do Plano Eretor da Espinha (ESP) guiado por ultrassom é uma nova técnica regional interfacial truncal.

Duas variações do bloqueio ESP para procedimentos torácicos e abdominais foram recentemente descritas na literatura. O local da injeção está no nível do processo transverso de T5, resultando em dispersão entre os níveis segmentares de C7 e T8, ou nos níveis dos processos transversos de T7-T9, resultando em dispersão entre os níveis segmentares de T6 e T12. O bloqueio do quadrado lombar (QLB) é uma extensão posterior do bloqueio TAP. Foi descrita pela primeira vez pelo Dr. Blanco e posteriormente modificada por Sauter et al. Esses bloqueios visam ambas as estruturas somáticas que cobrem a parede abdominal anterior, com sugestões de cobertura visceral abdominal também, mais comumente usando uma abordagem lateral, posterior ou anterior.

A abordagem lateral (anteriormente QL1) envolve a aplicação de anestesia local na borda lateral do músculo QL, anterior à aponeurose do músculo transverso do abdome e dentro da fáscia toracolombar anterior. A abordagem posterior (anteriormente QL2) envolve a injeção posterior ao músculo QL, na fáscia toracolombar média. A abordagem anterior (também chamada de transmuscular (bloqueio QL) envolve a injeção anterior ao músculo QL, entre ele e o músculo psoas maior e na fáscia toracolombar anterior.

Pacientes e métodos

Este estudo prospectivo randomizado será realizado nos hospitais universitários de Ain Shams por 6 meses em pacientes adultos com estado físico classe I e II da American Society of Anesthesiologists (ASA), com idade entre 30 e 60 anos, e agendados para cirurgia abdominal laparoscópica após aprovação pelo comitê de ética local. O consentimento por escrito e informado será obtido de cada paciente. Todo paciente receberá uma explicação sobre o objetivo do estudo e terá um número de código secreto para garantir a privacidade do participante e a confidencialidade dos dados.

Randomização Um sistema de computador será usado para randomização, criando uma lista de número de cada número referente a um dos dois grupos. A randomização de blocos será utilizada para garantir a igualdade dos grupos. Cada número será lacrado em um envelope opaco. Então, cada paciente será solicitado a escolher um dos envelopes e entregá-lo a um anestesiologista que irá compará-lo com a lista gerada por computador e, portanto, atribuído a um dos dois grupos.

Cegamento Os pacientes e os investigadores que serão responsáveis ​​pela avaliação dos resultados primários e secundários serão cegos para a designação do grupo de estudo. No entanto, os anestesiologistas e avaliadores intraoperatórios presentes não serão cegos para a designação do grupo de estudo.

Todos os pacientes serão avaliados no pré-operatório e instruídos a fazer jejum de 8 horas. Na chegada ao centro cirúrgico, o acesso intravenoso será estabelecido e a solução de Ringer com lactato será infundida na taxa de 10 ml/kg. Os pacientes receberão titulação de 0,03 mg/kg de midazolam por via intravenosa como sedação. Monitores padrão, incluindo pressão arterial não invasiva, eletrocardiograma (ECG), oximetria de pulso (SpO2) e capnografia serão aplicados para monitorar os parâmetros hemodinâmicos perioperatórios. Para ambos os grupos, a anestesia geral será induzida com injeção IV de fentanil (1 μg/kg) e propofol (2 mg/kg) e, em seguida, atracúrio (0,5 mg/kg) será injetado para intubação endotraqueal. A ventilação mecânica será mantida para manter os valores de CO2 expiratório final entre 34 e 36 mmHg. A anestesia será continuada com isoflurano 1%-2% em 100% O2. Dose incremental de atracúrio (0,1 mg/kg) será dada a cada 30 minutos ou quando necessário.

Após a intubação endotraqueal e antes do início da cirurgia, o anestesiologista realizará as técnicas de bloqueio e administrará a medicação. Ambos os bloqueios serão realizados sob total precaução asséptica utilizando máquina de ultrassom.

No grupo Q:

O paciente será colocado em decúbito lateral. Após a esterilização do local do US, entrada da agulha e cobertura, uma sonda curva de baixa frequência de um sistema de ultrassom portátil Fuji M-Turbo será colocada horizontalmente na linha axilar anterior a meio caminho entre a margem subcostal e a crista ilíaca para identificar o triplo abdominal camadas musculares. A seguir, a sonda se moverá posteriormente à linha axilar posterior até que apareça o músculo QL com sua fixação na borda lateral do processo transverso do corpo vertebral de L4, o músculo psoas maior anteriormente e o músculo eretor da espinha posteriormente; este é um padrão bem reconhecível de um sinal de trevo com três folhas7. Uma agulha ecogênica de 22 G e 80 mm será inserida no plano relativo à sonda de US, na face posterior do músculo QL (entre o QL e o músculo eretor da espinha); isso é conhecido como QLB tipo 2. Em seguida, 0,5 ml/kg de bupivacaína a 0,25% serão injetados atrás do músculo como uma dose em bolus. O bloqueio será realizado bilateralmente.

No grupo E:

O paciente será colocado em decúbito lateral. Após a esterilização do local do US, entrada da agulha e cobertura, uma sonda linear de alta frequência de um sistema de ultrassom Fuji M-Turbo transportável será colocada no processo espinhoso no nível de T8 no plano parassagital e, em seguida, deslizará 2,5-3 cm lateralmente para visualize o processo transverso e o músculo eretor da espinha. Usando a técnica inplane, uma agulha ecogênica de 22 G, 80 mm será inserida entre o processo transverso e o músculo eretor da espinha. Em seguida, serão injetados 0,5 ml/kg de bupivacaína a 0,25% entre o músculo e o processo transverso. O mesmo procedimento será realizado bilateralmente.

Fentanil intravenoso (0,5 µg/kg) será administrado no intraoperatório quando ocorrer qualquer aumento na PAM ou na FC superior a 20% dos dados basais durante o procedimento. Ao final da cirurgia, a anestesia será suspensa, será feita reversão do relaxamento muscular com 0,02 mg/kg de atropina e 0,05 mg/kg de prostigmina.

Os pacientes serão avaliados no período pós-operatório imediato e depois em 2, 6,12 e 24 h para a qualidade da analgesia usando o escore da escala visual analógica (VAS), e VAS maior que 5 será gerenciado pela fixação de paracetamol (10 mg/ kg) EV a cada 8 horas e injeção de 50 mg de petidina endovenosa como segunda analgesia de resgate.

Resultados Primários e Secundários

O desfecho primário do estudo A primeira vez para resgatar a analgesia (registrada nas primeiras 24 horas de pós-operatório) O tempo para solicitar analgesia pós-operatória é o tempo desde o final da operação até o paciente relatar VAS ≥ 5. As avaliações da dor são realizadas por um pesquisador que desconhece o agrupamento.