Quadratus lumborum blokk kontra erector spinae sík blokk posztoperatív fájdalomcsillapításhoz laparoszkópos műtétekben

A regionális érzéstelenítés szerepe jól megalapozott a hasi sebészetben, az epidurális fájdalomcsillapítás az 1900-as évek eleje óta az arany standard a perioperatív fájdalomcsillapításban. A korai mobilizációt, a minimálisan invazív sebészeti technikákat és a farmakológiai vénás thromboprofilaxist azonban ma már a hatékony sebészeti gyógyulás kulcsfontosságú elemeiként ismerik el. . Az epidurális fájdalomcsillapítás motorkímélő, kevésbé invazív, biztonságosabb és hatékonyabb alternatíváinak keresése prioritást élvez.

Az ultrahanggép műtői bevezetésével a regionális érzéstelenítés gyakorlata a mérföldkő-alapú technikákról az ultrahanggépen keresztül közvetlen látás mellett adható regionális blokkokra változott. Az ultrahanggal vezérelt Erector Spinae Plane (ESP) blokk egy új truncal interfacial regionális technika.

A szakirodalomban a közelmúltban az ESP blokk két változatát írták le mellkasi és hasi eljárásokhoz. Az injekció helye vagy a T5 transzverzális folyamat szintjén van, ami a C7 és T8 szegmentális szintek közötti szétszóródást eredményezi, vagy a T7-T9 transzverzális folyamatok szintjén, ami a T6 és T12 szegmentális szintek közötti szóródást eredményez. A Quadratus lumborum blokk (QLB) a TAP blokk hátsó meghosszabbítása. Először Dr. Blanco írta le, majd később Sauter és munkatársai módosították. Ezek a blokkok mindkét, az elülső hasfalat borító szomatikus struktúrát célozzák, a hasi zsigeri lefedettségre is utalva, leggyakrabban laterális, hátsó vagy elülső megközelítést alkalmazva.

A laterális megközelítés (korábban QL1) magában foglalja a helyi érzéstelenítést a QL izom oldalsó határán, a transversus abdominis izom aponeurosisa előtt és az elülső thoracolumbalis fascián belül. A hátsó megközelítés (korábban QL2) magában foglalja a QL izom hátulsó befecskendezését, a középső thoracolumbalis fasciába. Az elülső megközelítés (más néven transzmuszkuláris (QL-blokk)) magában foglalja a QL-izom elülső részén, az izom és a psoas major közé, valamint az elülső thoracolumbalis fasciába történő injekció beadását.

Betegek és módszerek

Ezt a randomizált prospektív vizsgálatot Ain shams egyetemi kórházakban végzik 6 hónapig az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) I. és II. fizikális státuszú, 30 és 60 év közötti felnőtt betegeken, és laparoszkópos hasi műtétet terveznek, miután jóváhagyta. helyi etikai bizottság. Minden betegtől írásos és tájékozott beleegyezést kell kérni. Minden beteg magyarázatot kap a vizsgálat céljáról, és titkos kódszámmal rendelkezik, hogy biztosítsa a résztvevők magánéletét és az adatok bizalmas kezelését.

Véletlenszerűsítés A véletlenszerűsítéshez számítógépes rendszert használunk úgy, hogy létrehozunk egy számlistát, amelyben minden szám a két csoport valamelyikére vonatkozik. A csoportok egyenlőségének biztosítása érdekében blokk-véletlenszerűsítést alkalmazunk. Minden számot átlátszatlan borítékba kell zárni. Ezután minden pácienst meg kell kérni, hogy válasszon egyet a borítékok közül, és adja át egy aneszteziológusnak, aki összehasonlítja a számítógéppel készített listával, és így beosztja a két csoport egyikébe.

Vakítás A betegek és a vizsgálók, akik az elsődleges és másodlagos eredmények értékeléséért felelősek, vakok lesznek a vizsgálati csoportok beosztására. Mindazonáltal a jelenlévő intraoperatív aneszteziológusok és értékelők nem lesznek elvakultak a tanulócsoportok beosztásától.

Minden beteget a műtét előtt megvizsgálnak, és 8 órás koplalásra utasítják őket. A műtőbe érkezéskor intravénás hozzáférést biztosítanak, és 10 ml/kg-os Ringer-laktát oldatot adnak be. A betegek 0,03 mg/ttkg midazolám titrálást kapnak intravénásan szedációként. A perioperatív hemodinamikai paraméterek monitorozására standard monitorokat kell alkalmazni, beleértve a non-invazív vérnyomást, az elektrokardiogramot (EKG), a pulzoximetriát (SpO2) és a kapnográfiát. Mindkét csoport esetében az általános érzéstelenítést fentanil (1 μg/kg) és propofol (2 mg/kg) iv. injekciójával indukálják, majd atrakuriumot (0,5 mg/kg) adnak be az endotracheális intubációhoz. A mechanikus szellőztetést fenntartják, hogy a kilégzés végi CO2 értéke 34 és 36 Hgmm között maradjon. Az érzéstelenítést 1%-2%-os izofluránnal 100%-os O2-ban folytatjuk. Az atrakurium növekményes adagja (0,1 mg/kg) 30 percenként vagy szükség esetén kerül beadásra.

Az endotracheális intubáció után és a műtét megkezdése előtt aneszteziológus végzi el a blokkolási technikákat és adja be a gyógyszert. Mindkét blokkot teljes aszeptikus óvintézkedések mellett végezzük ultrahanggép segítségével.

A Q csoportban:

A pácienst oldalsó decubitus helyzetbe kell helyezni. Az egyesült államokbeli helyszín sterilizálása, a tű beszúrása és a leterítés után a szállítható Fuji M-Turbo ultrahangrendszer alacsony frekvenciájú ívelt szondáját vízszintesen az elülső hónaljvonalba helyezik a borda alatti szél és a csípőtaraj között, hogy azonosítsák a hármas hasi részt. izomrétegek. Ezután a szonda hátrafelé mozog a hátsó hónaljvonal felé, amíg a QL izom meg nem jelenik az L4 csigolyatest keresztirányú nyúlványának oldalsó éléhez, a psoas major izom elöl, és az erector spinae izom hátul; ez egy jól felismerhető minta egy háromlevelű lóhere jelről7. Egy 22 G-s, 80 mm-es tű-echogén tűt szúrnak be az US szondához képest síkban, a QL izom hátsó részébe (a QL és az erector spinae izom közé); ez a QLB Type 2 néven ismert. Ezután 0,5 ml/ttkg 0,25%-os bupivakaint injektálnak az izom mögé bolus adagként. A blokkolás kétoldalúan történik.

Az E csoportban:

A pácienst oldalsó decubitus helyzetbe kell helyezni. Az egyesült államokbeli terület sterilizálása, a tű beszúrása és a kendőztetés után egy szállítható Fuji M-Turbo ultrahangrendszer nagyfrekvenciás lineáris szondáját a parasagittalis síkon T8-as szintre helyezzük, majd oldalirányban 2,5-3 cm-rel elcsúsztatjuk vizualizálja a keresztirányú folyamatot és az erector spinae izmot. Az inplane technikával egy 22-G, 80 mm-es tűs echogén tűt szúrnak be a keresztirányú folyamat és az erector spinae izom közé. Ezután 0,5 ml/kg 0,25%-os bupivakaint fecskendeznek be az izom és a keresztirányú folyamat közé. Ugyanezt az eljárást kétoldalúan hajtják végre.

Intravénás fentanilt (0,5 µg/kg) intraoperatívan kell beadni, ha a MAP vagy a HR a kiindulási adatok 20%-át meghaladó mértékben emelkedett az eljárás során. A műtét végén az érzéstelenítést megszakítják, az izomrelaxációt 0,02 mg/ttkg atropinnal és 0,05 mg/kg prostigmint adják.

A betegeket a közvetlen posztoperatív időszakban, majd 2., 6., 12. és 24. órában értékelik a fájdalomcsillapítás minősége szempontjából vizuális analóg skála (VAS) pontszám alapján, az 5-nél nagyobb VAS-t pedig paracetamol (10 mg/l) rögzítésével kezelik. kg) IV 8 óránként és 50 mg petidin intravénás injekció második mentési fájdalomcsillapításként.

Elsődleges és másodlagos eredmények

A vizsgálat elsődleges eredménye A fájdalomcsillapítás első megmentésének ideje (a műtét utáni első 24 órában rögzítve) A posztoperatív fájdalomcsillapítás kérésének ideje a műtét végétől a VAS ≥ 5 bejelentéséig tartó idő. A fájdalomértékelést egy kutató végzi. aki nincs tisztában a csoportosítással.