Blok Quadratus Lumborum versus rovinný blok vzpřimovače páteře pro pooperační analgezii v laparoskopických operacích

Role regionální anestezie je dobře zavedena v břišní chirurgii, přičemž epidurální analgezie je zlatým standardem v peroperační analgezii od počátku 20. století. Nicméně časná mobilizace, minimálně invazivní chirurgické techniky a farmakologická žilní tromboprofylaxe jsou nyní považovány za klíčové složky účinné chirurgické obnovy . Prioritou bylo hledání motoricky šetřících, méně invazivních, bezpečnějších a účinných alternativ k epidurální analgezii.

Se zavedením ultrazvukového přístroje na operačních sálech se praxe regionální anestezie změnila z orientačních technik na regionální bloky podávané pod přímým viděním pomocí ultrazvukového přístroje. Ultrazvukem naváděný blok Erector Spinae Plane (ESP) je nová truncal interfacial regionální technika.

V poslední době byly v literatuře popsány dvě varianty bloku ESP pro hrudní a břišní výkony. Místo vpichu je buď na úrovni příčného výběžku T5, což má za následek šíření mezi segmentálními úrovněmi C7 a T8, nebo na úrovních příčných výběžků T7-T9, což vede k šíření mezi segmentálními úrovněmi T6 a T12. Quadratus lumborum block (QLB) je zadní extenze TAP bloku. Poprvé ji popsal Dr. Blanco a později ji upravil Sauter et al. Tyto bloky se zaměřují jak na somatické struktury pokrývající přední stěnu břišní, s návrhy abdominálního viscerálního krytí, nejčastěji pomocí laterálního, zadního nebo předního přístupu.

Laterální přístup (dříve QL1) zahrnuje uložení lokální anestezie na laterální hranici m. QL, před aponeurózou m. transversus abdominis a do přední torakolumbální fascie. Zadní přístup (dříve QL2) zahrnuje injekci posteriorně do QL svalu, do střední torakolumbální fascie. Přední přístup (také nazývaný transmuskulární (QL blok) zahrnuje injekci přední části do QL svalu, mezi něj a m. psoas major a do přední torakolumbální fascie.

Pacienti a metody

Tato randomizovaná prospektivní studie bude provedena v Ain shams univerzitních nemocnicích po dobu 6 měsíců na dospělých pacientech s fyzickým stavem I. a II. třídy Americké společnosti anesteziologů (ASA), ve věku mezi 30 a 60 lety, u kterých je plánována laparoskopická operace břicha po schválení místní etická komise. Od každého pacienta bude odebrán písemný a informovaný souhlas. Každý pacient obdrží vysvětlení k účelu studie a bude mít tajný kód, aby bylo zajištěno soukromí účastníka a důvěrnost dat.

Randomizace Pro randomizaci bude použit počítačový systém vytvořením seznamu čísel každého čísla odkazovaného na jednu ze dvou skupin. K zajištění rovnosti skupin bude použita bloková randomizace. Každé číslo bude zapečetěno v neprůhledné obálce. Poté bude každý pacient požádán, aby si vybral jednu z obálek a předal ji anesteziologovi, který ji porovná s počítačem vytvořeným seznamem, a proto bude zařazen do jedné ze dvou skupin.

Zaslepení Pacienti a zkoušející, kteří budou zodpovědní za hodnocení primárních a sekundárních výsledků, budou zaslepeni při zařazení do studijní skupiny. Ošetřující intraoperační anesteziologové a posuzovatelé však nebudou zaslepeni, aby mohli přiřadit studijní skupině.

Všichni pacienti budou předoperačně vyšetřeni a budou instruováni, aby hladověli po dobu 8 hodin. Po příjezdu na operační sál bude zaveden intravenózní přístup a bude podán Ringerův roztok s laktátem rychlostí 10 ml/kg. Pacienti dostanou titraci 0,03 mg/kg midazolamu intravenózně jako sedaci. Ke sledování perioperačních hemodynamických parametrů budou použity standardní monitory včetně neinvazivního krevního tlaku, elektrokardiogramu (EKG) a pulzní oxymetrie (SpO2) a kapnografie. U obou skupin bude celková anestezie vyvolána IV injekcí fentanylu (1 μg/kg) a propofolu (2 mg/kg) a poté bude injikováno atrakurium (0,5 mg/kg) pro endotracheální intubaci. K udržení hodnot CO2 na konci výdechu mezi 34 a 36 mmHg bude udržována mechanická ventilace. Anestezie bude pokračovat isofluranem 1%-2% ve 100% O2. Přírůstková dávka atrakuria (0,1 mg/kg) bude podávána každých 30 minut nebo podle potřeby.

Po endotracheální intubaci a před zahájením operace anesteziolog provede blokové techniky a aplikuje léky. Oba bloky budou prováděny za úplných aseptických opatření pomocí ultrazvukového přístroje.

Ve skupině Q:

Pacient bude uložen do laterální dekubitální polohy. Po sterilizaci místa v USA, zavedení jehly a zakrytí bude nízkofrekvenční zakřivená sonda přenosného ultrazvukového systému Fuji M-Turbo umístěna horizontálně do přední axilární linie uprostřed mezi subkostálním okrajem a hřebenem kyčelní kosti, aby se identifikovalo trojité břišní svalové vrstvy. Poté se sonda bude pohybovat posteriorně k zadní axilární linii, dokud se neobjeví m. QL se svým připojením k laterálnímu okraji příčného výběžku obratlového těla L4, m. psoas major anteriorně a m. erector spinae posteriorně; toto je dobře rozpoznatelný vzor znaku trojlístku se třemi listy7. Echogenní jehla 22-G, 80 mm bude zavedena v rovině vzhledem k US sondě do zadní části svalu QL (mezi QL a m. erector spinae); toto je známé jako QLB typ 2. Poté bude za sval injikováno 0,5 ml/kg 0,25% bupivakainu jako bolusová dávka. Blokování bude provedeno oboustranně.

Ve skupině E:

Pacient bude uložen do laterální dekubitální polohy. Po sterilizaci místa v USA, zavedení jehly a zakrytí bude vysokofrekvenční lineární sonda přenosného ultrazvukového systému Fuji M-Turbo umístěna na trnový výběžek v úrovni T8 v parasagitální rovině a poté posunuta o 2,5–3 cm laterálně do vizualizovat příčný výběžek a m. erector spinae. Pomocí inplane techniky bude mezi transverzální výběžek a m. erector spinae zavedena echogenní jehla 22-G, 80 mm. Poté bude mezi sval a příčný výběžek injikováno 0,5 ml/kg 0,25% bupivakainu. Stejný postup bude proveden oboustranně.

Intravenózní fentanyl (0,5 µg/kg) bude podán intraoperačně, pokud se během výkonu objeví jakékoli zvýšení MAP nebo HR o více než 20 % výchozích údajů. Na konci operace se anestezie přeruší, podá se zvrácení svalové relaxace 0,02 mg/kg atropinu a 0,05 mg/kg prostigminu.

Pacienti budou hodnoceni v bezprostředním pooperačním období a poté za 2, 6, 12 a 24 hodin na kvalitu analgezie pomocí skóre vizuální analogové škály (VAS) a VAS větší než 5 bude řízeno fixací paracetamolu (10 mg/ kg) IV každých 8 hodin a injekce 50 mg pethidinu intravenózně jako druhá záchranná analgezie.

Primární a sekundární výsledky

Primární výsledek studie První čas pro záchranu analgezie (zaznamenáno během prvních 24 hodin po operaci) Čas pro vyžádání pooperační analgezie je doba od konce operace do doby, kdy pacient hlásí VAS ≥ 5. Hodnocení bolesti provádí výzkumník kdo o seskupení neví.