Quadratus Lumborum-blok versus Erector Spinae-vlakblok voor postoperatieve analgesie bij laparoscopische operaties

De rol van regionale anesthesie is goed ingeburgerd bij abdominale chirurgie, waarbij epidurale analgesie sinds het begin van de 20e eeuw de gouden standaard is bij perioperatieve analgesie. Vroege mobilisatie, minimaal invasieve chirurgische technieken en farmacologische veneuze tromboprofylaxe worden nu echter erkend als belangrijke componenten van efficiënt chirurgisch herstel. . De zoektocht naar motorsparende, minder invasieve, veiligere en doeltreffende alternatieven voor epidurale analgesie heeft prioriteit gekregen.

Met de introductie van het ultrasone apparaat in de operatiekamers is de praktijk van regionale anesthesie veranderd van op oriëntatiepunten gebaseerde technieken naar regionale blokkades die onder direct zicht worden toegediend via het ultrasone apparaat. Het echogeleide Erector Spinae Plane-blok (ESP-blok) is een nieuwe regionale techniek op het truncale interfaciale vlak.

In de literatuur zijn onlangs twee varianten van het ESP-blok voor thoracale en abdominale procedures beschreven. De injectieplaats bevindt zich ofwel op het niveau van de processus transversus T5, wat resulteert in spreiding tussen de segmentale niveaus C7 en T8, of op het niveau van de processus transversus T7-T9, wat resulteert in spreiding tussen de segmentale niveaus T6 en T12. Quadratus lumborum-blok (QLB) is een posterieure verlenging van het TAP-blok. Het werd voor het eerst beschreven door dr. Blanco en later gewijzigd door Sauter et al. Deze blokken zijn gericht op zowel somatische structuren die de voorste buikwand bedekken, met suggesties voor abdominale viscerale bedekking, meestal met behulp van een laterale, posterieure of anterieure benadering.

De laterale benadering (voorheen QL1) omvat het aanbrengen van lokale anesthesie aan de laterale rand van de QL-spier, anterieur aan de aponeurose van de transversus abdominis-spier en in de anterieure thoracolumbale fascia. De posterieure benadering (voorheen QL2) omvat het injecteren posterieur van de QL-spier, in de middelste thoracolumbale fascia. De anterieure benadering (ook wel de transmusculaire (QL-blok) genoemd) omvat het injecteren anterieur van de QL-spier, tussen deze en de psoas major-spier en in de voorste thoracolumbale fascia.

Patienten en methodes

Deze gerandomiseerde prospectieve studie zal gedurende 6 maanden worden uitgevoerd in Ain Shams Universitaire Ziekenhuizen bij volwassen patiënten met American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Class I en II, in de leeftijd tussen 30 en 60 jaar, en gepland voor laparoscopische abdominale chirurgie na goedkeuring door lokale ethische commissie. Van elke patiënt wordt schriftelijke en geïnformeerde toestemming gevraagd. Elke patiënt krijgt uitleg over het doel van het onderzoek en krijgt een geheim codenummer om de privacy van de deelnemer en de vertrouwelijkheid van gegevens te waarborgen.

Randomisatie Er wordt een computersysteem gebruikt voor randomisatie door een lijst met nummers te maken, waarbij elk nummer verwijst naar een van de twee groepen. Blokrandomisatie zal worden gebruikt om gelijkheid van de groepen te waarborgen. Elk nummer wordt verzegeld in een ondoorzichtige envelop. Vervolgens zal elke patiënt worden gevraagd om een ​​van de enveloppen te kiezen en aan een anesthesioloog te geven die deze zal vergelijken met de door de computer gegenereerde lijst en dus zal worden toegewezen aan een van de twee groepen.

Blindering De patiënten en de onderzoekers die verantwoordelijk zullen zijn voor het beoordelen van de primaire en secundaire uitkomsten zullen blind zijn voor de toewijzing van een studiegroep. De aanwezige intra-operatieve anesthesiologen en beoordelaars zullen echter niet blind zijn voor de opdracht van een studiegroep.

Alle patiënten worden preoperatief beoordeeld en krijgen de instructie om 8 uur te vasten. Bij aankomst in de operatiekamer wordt een intraveneuze toegang tot stand gebracht en wordt de Ringer-lactaatoplossing geïnfundeerd met een snelheid van 10 ml/kg. Patiënten krijgen intraveneus een titratie van 0,03 mg/kg midazolam als sedatie. Standaardmonitoren, waaronder niet-invasieve bloeddruk, elektrocardiogram (ECG) en pulsoximetrie (SpO2) en capnografie, zullen worden toegepast om de perioperatieve hemodynamische parameters te bewaken. Voor beide groepen zal algemene anesthesie worden geïnduceerd met IV-injectie van fentanyl (1 μg/kg) en propofol (2 mg/kg), en vervolgens zal atracurium (0,5 mg/kg) worden geïnjecteerd voor endotracheale intubatie. Mechanische beademing wordt gehandhaafd om de eind-expiratoire CO2-waarden tussen 34 en 36 mmHg te houden. De anesthesie wordt voortgezet met isofluraan 1%-2% in 100% O2. Een oplopende dosis atracurium (0,1 mg/kg) wordt elke 30 minuten gegeven of wanneer nodig.

Na endotracheale intubatie en voor aanvang van de operatie voert de anesthesioloog de blokkeertechnieken uit en dient de medicatie toe. Beide blokken worden uitgevoerd onder volledige aseptische voorzorgsmaatregelen met behulp van een ultrasone machine.

In groep Q:

De patiënt wordt in de laterale decubituspositie geplaatst. Na sterilisatie van de US-plaats, naaldinvoer en afdekken, wordt een laagfrequente gebogen sonde van een transporteerbaar Fuji M-Turbo ultrageluidsysteem horizontaal in de voorste axillaire lijn halverwege tussen de subcostale marge en de crista iliaca geplaatst om de drievoudige buikholte te identificeren. spier lagen. Vervolgens beweegt de sonde naar achteren naar de achterste axillaire lijn totdat de QL-spier verschijnt met zijn bevestiging aan de laterale rand van het transversale proces van het L4-wervellichaam, de psoas major-spier naar voren en de erector spinae-spier naar achteren; dit is een goed herkenbaar patroon van een klaverblad met drie blaadjes7. Een 22-G, 80 mm naald echogene naald zal in het vlak worden ingebracht ten opzichte van de US-sonde, in het posterieure aspect van de QL-spier (tussen QL en erector spinae-spier); dit staat bekend als QLB type 2. Vervolgens wordt 0,5 ml/kg bupivacaïne 0,25% achter de spier geïnjecteerd als een bolusdosis. Het blok wordt bilateraal uitgevoerd.

In groep E:

De patiënt wordt in laterale decubituspositie geplaatst. Na sterilisatie van de locatie in de VS, naaldinvoer en afdekken, wordt een hoogfrequente lineaire sonde van een transporteerbaar Fuji M-Turbo ultrageluidsysteem op het processus spinosus op T8-niveau in het parasagittale vlak geplaatst en vervolgens 2,5-3 cm lateraal geschoven om visualiseer de transversale processus en de erector spinae-spier. Met behulp van de inplane-techniek wordt een 22-G, 80-mm naald-echogene naald ingebracht tussen de transversale processus en de erector spinae-spier. Vervolgens wordt 0,5 ml/kg bupivacaïne 0,25% geïnjecteerd tussen de spier en de processus transversus. Dezelfde procedure zal bilateraal worden uitgevoerd.

Intraveneus fentanyl (0,5 µg/kg) zal intraoperatief worden toegediend wanneer tijdens de procedure een verhoging van de MAP of HR van meer dan 20% van de uitgangswaarden optrad. Aan het einde van de operatie wordt de anesthesie stopgezet en wordt de spierrelaxatie ongedaan gemaakt met 0,02 mg/kg atropine en 0,05 mg/kg prostigmine.

Patiënten zullen worden beoordeeld in de onmiddellijke postoperatieve periode en vervolgens om 2, 6, 12 en om 24 uur voor de kwaliteit van de analgesie met behulp van de Visual Analog Scale (VAS)-score, en VAS meer dan 5 zal worden beheerd door paracetamol te fixeren (10 mg/ kg) IV elke 8 uur en injectie van 50 mg pethidine intraveneus als tweede reddingsanalgesie.

Primaire en secundaire uitkomsten

Het primaire resultaat van het onderzoek De eerste keer dat analgesie wordt hersteld (geregistreerd binnen de eerste 24 uur postoperatief) De tijd om postoperatieve analgesie aan te vragen is de tijd vanaf het einde van de operatie tot het moment waarop de patiënt VAS ≥ 5 meldt. Pijnbeoordelingen worden uitgevoerd door een onderzoeker die niet op de hoogte is van de groepering.