Quadratus Lumborum Block kontra Erector Spinae Plane Block för postoperativ analgesi vid laparoskopiska operationer

Rollen av regional anestesi är väletablerad inom bukkirurgi, med epidural analgesi som guldstandarden inom perioperativ analgesi sedan början av 1900-talet. Tidig mobilisering, minimalt invasiva kirurgiska tekniker och farmakologisk venös tromboprofylax är nu erkända som nyckelkomponenter för effektiv kirurgisk återhämtning . Sökandet efter motorsparande, mindre invasiva, säkrare och effektiva alternativ till epidural analgesi har prioriterats.

Med introduktionen av ultraljudsmaskinen på operationssalarna har övningen av regionalbedövning ändrats från landmärkesbaserade tekniker till regionala block som administreras under direkt syn genom ultraljudsmaskinen. Det ultraljudsstyrda Erector Spinae Plane-blocket (ESP) är en ny truncal gränsyta regional teknik.

Två varianter av ESP-blocket för bröst- och bukprocedurer har nyligen beskrivits i litteraturen. Injektionsstället är antingen på nivån för T5 tvärgående process, vilket resulterar i spridning mellan segmentnivåerna C7 och T8, eller på nivåerna för T7-T9 tvärgående processer, vilket resulterar i spridning mellan segmentnivåerna T6 och T12. Quadratus lumborum block (QLB) är en bakre förlängning av TAP-blocket. Det beskrevs först av Dr Blanco, och det modifierades senare av Sauter et al. Dessa block riktar sig mot båda somatiska strukturer som täcker den främre bukväggen, med förslag på buktäckning också, oftast med en lateral, bakre eller främre strategi.

Det laterala tillvägagångssättet (tidigare QL1) innebär att lokalbedövning deponeras vid QL-muskelns laterala gräns, framför aponeurosen av transversus abdominismuskeln och inom den främre thoracolumbar fascia. Det posteriora tillvägagångssättet (tidigare QL2) involverar injicering posteriort till QL-muskeln, i mitten av thoracolumbar fascia. Det främre tillvägagångssättet (även kallat det transmuskulära (QL-blocket) innebär att man injicerar främre QL-muskeln, mellan den och psoas major-muskeln och i den främre thoracolumbar fascia.

Patienter och metoder

Denna randomiserade prospektiva studie kommer att genomföras på Ain shams universitetssjukhus under 6 månader på vuxna patienter med American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Class I och II, i åldern mellan 30 och 60 år, och planerad för laparoskopisk bukkirurgi efter godkännande av lokala etiska kommittén. Skriftligt och informerat samtycke kommer att tas från varje patient. Varje patient kommer att få en förklaring till syftet med studien och kommer att ha ett hemligt kodnummer för att säkerställa deltagarnas integritet och konfidentialitet för data.

Randomisering Ett datorsystem kommer att användas för randomisering genom att skapa en lista med nummer för varje nummer som hänvisar till en av de två grupperna. Blockrandomisering kommer att användas för att säkerställa jämlikhet mellan grupperna. Varje nummer kommer att förseglas i ett ogenomskinligt kuvert. Sedan kommer varje patient att bli ombedd att välja ett av kuverten och ge till en anestesiläkare som kommer att jämföra det med den datorgenererade listan och därmed tilldelas en av de två grupperna.

Blindning Patienterna och utredarna som kommer att ansvara för att bedöma de primära och sekundära resultaten kommer att bli blinda för studiegruppsuppgifter. De behandlande intraoperativa anestesiologerna och bedömarna kommer dock inte att bli blinda för studiegruppsuppgifter.

Alla patienter kommer att utvärderas preoperativt och kommer att instrueras att fasta i 8 timmar. Vid ankomsten till operationssalen kommer intravenös åtkomst att upprättas, och lakterad Ringer-lösning kommer att infunderas med en hastighet på 10 ml/kg. Patienterna kommer att få titrering av 0,03 mg/kg midazolam intravenöst som sedering. Standardmonitorer inklusive icke-invasivt blodtryck, elektrokardiogram (EKG) och pulsoximetri (SpO2) och kapnografi kommer att användas för att övervaka de perioperativa hemodynamiska parametrarna. För båda grupperna kommer generell anestesi att induceras med IV-injektion av fentanyl (1 μg/kg) och propofol (2 mg/kg), och sedan kommer atracurium (0,5 mg/kg) att injiceras för endotrakeal intubation. Mekanisk ventilation kommer att upprätthållas för att hålla de slutexpiratoriska CO2-värdena mellan 34 och 36 mmHg. Anestesin kommer att fortsätta med isofluran 1%-2% i 100% O2. Inkrementell dos av atracurium (0,1 mg/kg) ges var 30:e minut eller vid behov.

Efter endotrakeal intubation och innan operationen påbörjas kommer narkosläkaren att utföra blockeringsteknikerna och administrera medicinen. Båda blocken kommer att utföras under fullständiga aseptiska försiktighetsåtgärder med hjälp av ultraljudsmaskin.

I grupp Q:

Patienten kommer att placeras i lateral decubitusposition. Efter sterilisering av USA-stället, nålinträngning och drapering, kommer en lågfrekvent böjd sond av ett transportabelt Fuji M-Turbo ultraljudssystem att placeras horisontellt i den främre axillärlinjen mitt emellan den subkostala marginalen och höftbenskammen för att identifiera trippelbuken. muskellager. Sedan kommer sonden att röra sig posteriort till den bakre axillärlinjen tills QL-muskeln uppträder med sin fäste vid den laterala kanten av den transversella processen av L4-kotkroppen, psoas major-muskeln anteriort och erector spinae-muskeln bakåt; detta är ett väl igenkännligt mönster av en shamrockskylt med tre blad7. En 22-G, 80-mm nål ekogen nål kommer att införas i plan i förhållande till US-sonden, i den bakre delen av QL-muskeln (mellan QL och erector spinae-muskeln); detta är känt som QLB typ 2. Sedan kommer 0,5 ml/kg 0,25 % bupivakain att injiceras bakom muskeln som en bolusdos. Blockeringen kommer att utföras bilateralt.

I grupp E:

Patienten kommer att placeras i lateral decubitusposition. Efter sterilisering av USA-stället, nålinträngning och drapering kommer en högfrekvent linjär sond av ett transportabelt Fuji M-Turbo ultraljudssystem att placeras på ryggraden på T8-nivå på det parasagittala planet och sedan glida 2,5-3 cm i sidled för att visualisera den tvärgående processen och erector spinae muskel. Med hjälp av inplane-tekniken kommer en 22-G, 80-mm nål ekogen nål att sättas in mellan den tvärgående processen och erector spinae-muskeln. Därefter kommer 0,5 ml/kg 0,25 % bupivakain att injiceras mellan muskel- och tvärprocessen. Samma procedur kommer att utföras bilateralt.

Intravenös fentanyl (0,5 µg/kg) kommer att ges intraoperativt när en ökning av MAP eller HR med mer än 20 % av baslinjedata inträffade under hela proceduren. I slutet av operationen avbryts anestesin, reversering av muskelavslappning med 0,02 mg/kg atropin och 0,05 mg/kg prostigmin ges.

Patienterna kommer att bedömas under den omedelbara postoperativa perioden och sedan vid 2, 6, 12 och vid 24 timmar med avseende på kvaliteten på analgesin med hjälp av Visual Analog Scale (VAS) poäng, och VAS mer än 5 kommer att hanteras genom att fixera paracetamol (10 mg/ kg) IV var 8:e timme och injektion av 50 mg petidin intravenöst som andra räddningsanalgesi.

Primära och sekundära resultat

Studiens primära resultat Första tiden för att rädda analgesi (registreras inom det första 24 timmarna postoperativt) Tiden för att be om postoperativ analgesi är tiden från slutet av operationen tills patienten rapporterar VAS ≥ 5. Smärtbedömningar utförs av en forskare som inte känner till grupperingen.