Lasers no Tratamento da Peri-implantite

O estudo foi concebido como um estudo prospectivo, randomizado e controlado com duração de 6 meses. Os participantes foram recrutados no Departamento de Periodontologia e Biologia de Implantes da Faculdade de Odontologia da Escola de Ciências da Saúde da Universidade Aristóteles de Thessaloniki. Os pacientes participantes deste estudo devem ter pelo menos um implante diagnosticado com peri-implantite de acordo com a definição do World Workshop on Periodontology de 2017.

Os dois grupos foram o grupo controle (grupo C), onde a terapia cirúrgica da peri-implantite foi realizada com o uso de um retalho de acesso e instrumentação mecânica da superfície contaminada do implante. No grupo teste (grupo Laser), o tratamento cirúrgico foi realizado com o uso conjunto de irradiação a laser da superfície contaminada do implante.

A fim de avaliar a profundidade do defeito ósseo peri-implantar, um exame radiográfico foi realizado na linha de base.

A distribuição dos pacientes nos dois grupos do estudo foi realizada por um processo de randomização com o uso de um software de computador (www.randomizer.org). Em pacientes com mais de um implante com peri-implantite, um segundo procedimento de randomização com o mesmo procedimento determinou qual implante seria incluído. Os resultados da randomização foram colocados em envelopes opacos acessíveis apenas pelo supervisor (I.V.) e entregues ao investigador responsável pelo tratamento de cada paciente, imediatamente antes da intervenção terapêutica. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia. Protocolo nº 83/15-06-2020. Todos os participantes receberam informações por escrito sobre o objetivo e os procedimentos do estudo e, posteriormente, foram solicitados a assinar seu consentimento.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado em uma análise baseada no paciente, a fim de detectar uma diferença clinicamente significativa na profundidade da bolsa de sondagem (PPD) de 1 mm ± 0,75 mm SD entre os dois grupos (controle e laser). O erro tipo I foi definido em nível 0,05 e potência em 0,80. O tamanho amostral mínimo necessário foi calculado em dez pacientes por grupo. Além disso, para detectar uma diferença clinicamente significativa no PPD de 1mm±1mm DP entre os dois períodos de tempo, dentro do grupo, com erro tipo I de 0,05 e poder de 0,80, o tamanho amostral mínimo necessário foi estimado em dez pacientes por grupo também.

Linha do tempo do tratamento:

Após um exame clínico e radiográfico inicial, os pacientes foram selecionados e, portanto, a adequação para inclusão no estudo foi confirmada. No exame inicial, medições clínicas e coleta de fluido crevicular peri-implantar (PICF) para amostragem de biomarcadores foram realizadas. O PICF foi obtido antes da sondagem e pelo menos 24h após o exame inicial para evitar contaminação com sangue. Na sessão de linha de base, após a avaliação inicial, os pacientes receberam indicações de higiene oral e terapia não cirúrgica de defeitos peri-implantares em termos de raspagem e alisamento radicular com curetas de titânio e uso adjuvante de clorexidina 0,20% irrigação do sulco peri-implantar . Desbridamento mecânico usando ultrassom e instrumentos manuais também foi realizado em toda a dentição antes da cirurgia. Quatro a seis semanas após o tratamento não cirúrgico, a cirurgia foi agendada. Cada paciente foi acompanhado por duas semanas, três meses e seis meses após a cirurgia, e um reforço de higiene oral foi realizado. Medições clínicas e avaliações de biomarcadores foram realizadas no início e seis meses após a cirurgia. Os seguintes parâmetros clínicos foram registrados no início e seis meses após o tratamento: escore de placa em toda a boca (FMPS), porcentagem de locais positivos em sangramento à sondagem (BoP), profundidade de bolsa à sondagem (PPD), recessão gengival (REC) e sondagem níveis de anexo (PAL).

• BoP: presença (+) ou ausência (-) de sangramento em percentual (%) 30 s após a inserção da sonda na bolsa peri-implantar
• FMPS: Pontuação de placa em toda a boca
• PPD: a distância da margem da mucosa até o fundo da bolsa peri-implantar.
• REC: a distância do ombro da coroa protética até a margem da mucosa
• PAL: a distância do ombro da coroa protética até o fundo do sulco ou bolsa peri-implantar.

Todas as medições foram registradas em seis locais por implante com uma sonda periodontal de escala de 15 mm e graduadas por 1 mm (Hu-friedy® CP-12). Os três locais mais profundos em cada implante foram incluídos na análise estatística para avaliação PPD e PAL. Todos os exames foram realizados pelo mesmo examinador (I.F.). A reprodutibilidade intra-examinador foi calculada durante duas sessões de calibração. A concordância intraexaminador foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e apresentou concordância de 0,93 (IC 95%: 0,89 a 0,96).

Procedimentos Cirúrgicos Foi aplicada anestesia local e cada paciente utilizou uma solução para bochechos de clorexidina a 0,20% para desinfecção pré-cirúrgica da boca. Após uma incisão em bisel interno, retalhos de espessura total foram levantados para acessar os defeitos ósseos peri-implantares.

• Grupo Controle (Grupo C): foi realizada a remoção do tecido de granulação e instrumentação mecânica da superfície do implante com o uso de raspadores de implantes de titânio (@Hu-Friedy, IMPLG1/2T). A instrumentação foi seguida de limpeza completa da superfície do implante com gaze esterilizada embebida em solução de clorexidina 0,2%.
• Grupo de teste (Grupo L): No grupo de teste, Nd: laser YAG, 1064nm (Fotona, Light Walker AT, Ljubljana, Eslovênia) combinado com laser Er: YAG, 2940nm (Fotona, Light Walker AT, Ljubljana, Eslovênia) foi usado . Inicialmente, a remoção do tecido de granulação foi realizada utilizando laser Er: YAG 160mJ, 10Hz, LP, ponta cilíndrica de 1,3mm, peça de mão H14-C, W/A:6/4, 30ml por minuto. Além disso, a descontaminação da superfície do implante foi realizada com Er: YAG laser 2940nm, modo QSP, 45mj, 20Hz, sem contato, peça de mão H02-C, W/A: 6/4 . Pontos de sangramento e desinfecção óssea foram criados com a aplicação de Εr: YAG laser 160mJ, 15Hz, sem contato, peça de mão H02-C, W/A: 6/4 (Fotona, Light Walker AT, Ljubljana, Eslovênia). Em seguida, foi aplicado o laser Nd: YAG 1,5W, 15Hz, MSP, peça de mão R21-C3 sem contato, fibra 300μm para descontaminação profunda dos tecidos e redução da carga microbiana. Foi tomado cuidado para que a fibra não apontasse para a superfície do implante. Finalmente, Nd:YAG laser 0,5W, 10Hz, VLP, peça de mão R21-C3 sem contato, fibra 300μm (Fotona, Light Walker AT, Ljubljana, Eslovênia) em baixo nível foi aplicado após sutura para fotobiomodulação. Todas as configurações do laser foram baseadas nas propriedades físicas do laser e na interação com tecidos e superfícies de implantes. O protocolo foi planejado em cooperação com a empresa de laser considerando estudos anteriores usando lasers Er:YAG em peri-implantite. Durante a radiação do laser, tanto a equipe odontológica quanto os pacientes usavam óculos de proteção. Tanto no grupo controle quanto no grupo laser, a osteoplastia foi realizada quando necessário para melhor adaptação do retalho.

O ponto final do desbridamento para cada tratamento foi determinado pela inspeção macroscópica do local do defeito. Após a sutura, orientações pós-cirúrgicas e analgésicos (ibuprofeno 400 mg três vezes ao dia por quatro dias) foram administrados aos pacientes. Os pontos foram removidos cerca de 14 dias após a cirurgia, e as instruções pós-cirúrgicas foram dadas a todos os pacientes. Estes incluíram um enxágue bucal com clorexidina 0,12% duas vezes ao dia durante duas semanas, apenas para o grupo controle, e escovação cuidadosa dos dentes com uma escova de dentes macia para que a área suturada fosse eficientemente limpa, mas não traumatizada para ambos os grupos.

Coleta e avaliação de biomarcadores O fluido crevicular peri-implantar (PICF) e as amostras foram coletados de um local de implante de cada indivíduo participante do estudo. Os espécimes foram recuperados pelo menos 24 horas após o exame clínico inicial para evitar a contaminação com sangue dos locais peri-implantes demonstrando a profundidade de sondagem mais profunda. As amostras foram recuperadas usando a técnica do papel de filtro. Resumidamente, os locais de amostragem foram isolados, secos ao ar e isolados com rolos de algodão, o biofilme supragengival foi gentilmente removido e, em seguida, uma tira fina de papel estéril foi inserida no sulco/bolsa peri-implantar até que uma leve resistência fosse sentida e deixada no local por 30s. Tiras visualmente contaminadas com sangue ou saliva foram descartadas. O volume de fluido amostrado obtido na tira foi medido pelo cálculo do volume de PICF reabsorvido por 30s, e as tiras de papel foram inseridas em tubos plásticos de microcentrífuga. As amostras obtidas foram armazenadas a -80°C até serem processadas para análise bioquímica por ensaios imunoenzimáticos (ELISA).

Antes da análise, as amostras foram diluídas com solução tampão fosfato (PBS), centrifugadas por 20 min a 4000 g para separar as células e os detritos e, em seguida, as tiras de papel foram removidas. As amostras obtidas foram armazenadas a 20°C até serem processadas para análises bioquímicas. Kits ELISA disponíveis comercialmente foram usados ​​para medir as concentrações dos biomarcadores ósseos: sRANKL e OPG, do PICF (Biovendor sRANKL (total) Human ELISA (Osteoprotegerin Ligand, OPG (total) Human Osteoprotegerin, Biovendor - Labolatorni medicina a.s - Czech Republic) . Os limites mínimos de detecção foram: sRANKL (0,4 pmol/l) e OPG (0,03 pmol/l). O ELISA em resumo e os anticorpos monoclonais específicos para esses biomarcadores foram pré-revestidos em uma microplaca. Após a lavagem de substâncias não ligadas, um anticorpo policlonal ligado a enzima específico para o biomarcador foi adicionado a cada poço. A placa foi incubada em temperatura ambiente por 1 hora e os poços foram novamente lavados. Após uma hora de incubação, uma solução de parada foi adicionada e a reação foi interrompida. A cor desenvolvida, sendo proporcional à quantidade de biomarcador ligado na etapa inicial, permitiu medir sua intensidade por espectrofotometria (450/620 nm, processador ELISA). Uma curva de calibração foi traçada por análise de regressão e a densidade óptica da amostra foi usada para estimar a concentração dos biomarcadores. As concentrações foram expressas como biomarcador por 30 segundos (pg/30s). Durante a análise laboratorial, as amostras eram cegas para o técnico de laboratório.