Cirurgia Benigna da Próstata e QV e Função Sexual (BEPS)

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição comum em homens idosos, que pode levar a sintomas do trato urinário inferior (LUTS) e disfunção sexual, impactando negativamente na qualidade de vida dos pacientes. Apesar de permitir o alívio de LUTS, os tratamentos médicos e cirúrgicos clássicos para HBP sempre foram sobrecarregados por consequências importantes sobre a função sexual e ejaculatória dos pacientes. Nas últimas três décadas, a pesquisa tem se concentrado no desenvolvimento de novas estratégias cirúrgicas para reduzir a morbidade e as complicações dos procedimentos cirúrgicos, porém, na maioria das vezes, negligenciando o impacto na qualidade de vida dos pacientes.

Apesar das vantagens bem documentadas das técnicas de laser sobre a ressecção transuretral da próstata (TURP) e a prostatectomia aberta (OP), elas não foram capazes de superar a disfunção ejaculatória pós-operatória (EjD). É bem conhecido que a perda da ejaculação após a cirurgia endoscópica foi e ainda é atribuída por muitos ao comprometimento do mecanismo ejaculatório, causando a ejaculação retrógrada. O mecanismo ejaculatório tem sido mal compreendido e mal interpretado. No entanto, evidências recentes sobre a fisiologia da ejaculação demonstraram a importância dos tecidos ao redor do verumontanum, em vez do colo da bexiga, para a ejaculação externa. A ultrassonografia transretal dinâmica (TRUS) mostrou como, pouco antes da ejaculação, o verumontanum sofre um deslocamento caudal, entrando em contato com a parede anterior da uretra, permitindo a progressão anterógrada do sêmen, que é emitido para a uretra inframontanal e expelido, quase simultaneamente, através o esfíncter externo. Nenhum acúmulo de sêmen dentro da uretra prostática e, portanto, a geração de uma área de alta pressão foi demonstrada. Um papel fundamental neste processo é desempenhado pelo músculo ejaculatório, um estiramento longitudinal de fibras musculares, que se originam ao redor dos ductos ejaculatórios e se estendem caudalmente na crista uretral, inserindo-se abaixo do esfíncter uretral. A contração do músculo ejaculatório poderia ser responsável não apenas pela emissão de sêmen dos ductos ejaculatórios para a uretra prostática, mas também pelo movimento correto do veru montanum durante a ejaculação. Com base nesses achados, técnicas cirúrgicas poupadoras de tecido supramontanal e paracollicular foram desenvolvidas. Técnicas de preservação da ejaculação (EP) foram aplicadas a TURP, vaporização fotosseletiva da próstata (PVP) e enucleação da próstata com laser Holmium (HOLEP) com resultados encorajadores.

A técnica EP será realizada como:

Durante a cirurgia aberta e endoscópica da HPB, todo o tecido prostático, exceto adjacente ao verumontanum, é removido. A prostatectomia endoscópica com preservação da ejaculação é uma nova técnica, onde todo o tecido prostático apical é removido por ressecção de tecido até 1 cm acima do verumontanum lateralmente e proximalmente, para preservar a ejaculação anterógrada.

Os médicos operadores irão relatar o tipo ou técnica cirúrgica em termos de preservação ou não da ejaculação como: "não", "provavelmente não", "provavelmente sim" ou "sim"

Este estudo tem como objetivo comparar o impacto de diferentes técnicas cirúrgicas de HPB na qualidade de vida, usando ferramentas subjetivas e objetivas para melhor demonstrar os resultados de curto e médio prazo.

Resultados relacionados à qualidade de vida, (as funções ejaculatórias e eréteis serão avaliadas pelos resultados relacionados aos pacientes (PROs). Os seguintes questionários validados culturalmente serão distribuídos aos pacientes no início e nos controles de acompanhamento após a cirurgia.

- ShortForm-12 (SF-12)

Consiste em 12 questões genéricas de qualidade de vida (QOL), as pontuações variam entre 12-56. Os escores mais altos estão associados à QV.

- Índice Internacional de Função Erétil-5 (IIEF-5):

Composto por 5 perguntas. Cada pergunta pontua de 1 a 5, na faixa de pontuação total entre 5 a 25. As pontuações mais baixas estão associadas a pior função erétil

- Questionário de Saúde Sexual Masculina-Disfunção Ejaculatória-Formulário Resumido (MSHQ-EjD-SF)

Consiste em 3 perguntas para função ejaculatória e 1 pergunta para dificuldade na ejaculação. Cada questão pontua de 0 a 5. As pontuações mais altas estão associadas a pior função.

- Pontuação Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS)

Consiste em 7 sintomas do trato urinário inferior (LUTS) e 1 questões de qualidade de vida (QOL). Cada pergunta LUTS pontua de 0 a 5, na faixa de pontuação total entre 0 a 35. As pontuações mais altas estão associadas a sintomas piores. As pontuações das perguntas de QOL de 0 a 6 e a pontuação mais alta estão associadas a menor qualidade de vida.

-Sistema de classificação Clavien-Dindo modificado para avaliação de eventos adversos e complicações.

Composto por 5 perguntas (as perguntas 3 e 4 têm 2 subgrupos como aeb). Grau 1 é a complicação menor sem necessidade de tratamento farmacológico ou intervenções cirúrgicas, endoscópicas e radiológicas. Grau 5 (a pontuação mais alta) é definido como 'Morte de um paciente'

Desenho do estudo Este estudo é um estudo prospectivo longitudinal multicêntrico no qual a função de ejaculação e ereção, bem como os aspectos de qualidade de vida após a cirurgia de HPB para LUTS masculinos são comparados entre a abordagem tradicional versus a preservação da ejaculação. Cada centro participante escolhe e realiza um procedimento cirúrgico de BPH (TURP, PVP, HOLEP, OP) com ou sem uma técnica de preservação da ejaculação a seu critério. Os dados de todos os centros participantes serão coletados por meio de Formulários de Relato de Caso (eCRFs) eletrônicos, com o uso de um Sistema de Gerenciamento de Dados (DMS) online, localizado e mantido na Istanbul Medipol University. O corpo docente da Divisão de Bioestatística e Informática em Saúde da Istanbul Medipol University realizará todas as verificações, análises e relatórios de qualidade de dados.

População A população do estudo compreende homens (com idade >40 anos) apresentando sintomas do trato urinário inferior (LUTS) e elegíveis para operação de HPB. Todas as instituições participantes são centros especializados onde são prestados cuidados de saúde secundários/terciários.

As complicações perioperatórias serão graduadas de acordo com a classificação de Dindo-Clavien

Os investigadores avaliarão o sucesso objetivo das diferentes intervenções por meio de urofluxometria.

Esquema de acompanhamento: os pacientes serão controlados no pós-operatório por 2 visitas de acompanhamento (6-12 semanas e 6 meses)

Coleta de dados e controle de qualidade:

Os dados pertinentes dos pacientes de todos os centros participantes serão coletados centralmente por meio de Formulários de Relato de Caso eletrônico (eCRFs) por meio de um Sistema de Gerenciamento de Dados (DMS) online, localizado e mantido na Istanbul Medipol University. Os pacientes serão pseudonimizados e apenas os PIs correspondentes nas diferentes Instituições terão acesso à identidade, se necessário.

A Divisão de Bioestatística e Informática em Saúde da Istanbul Medipol University monitorará a coleta de dados e realizará verificações, análises e relatórios de qualidade dos dados.

Cálculo da amostra:

Os investigadores levantaram a hipótese de que os procedimentos cirúrgicos convencionais de HBP resultarão em cerca de 1 unidade de diminuição na função ejaculatória na avaliação de 6 meses em relação à linha de base (pontuações médias normalizadas para idade e país), enquanto a ejaculação preservando BPH cirúrgica

procedimentos manterão a função de ejaculação inalterada. Na qualidade de vida, pelo menos 3 unidades de melhora diferencial são esperadas em relação aos escores basais médios em 6 meses entre a preservação da ejaculação e as técnicas convencionais.

Ao considerar ambos os objetivos co-primários, uma amostra total de 1120 participantes será suficiente para detectar as diferenças. Considerando uma taxa de atrito de 25% em 6 meses, a inscrição total é planejada em 1.500 participantes, dos quais cerca de 300 devem ser submetidos a cirurgias de preservação da ejaculação para BPH, de acordo com a experiência e a literatura anteriores.

Análise estatística

As medidas objetivas primárias serão analisadas usando uma estrutura de Análise de Covariância (ANCOVA) onde as medidas basais e as características peri e pós-cirurgia serão adicionadas ao modelo como covariáveis, a mudança na medida co-objetivos primários desde a linha basal até 6 meses como a variável dependente, e o braço do estudo sendo o preditor primário. Nesses modelos, a interação entre o braço do estudo e as características do paciente e da cirurgia de HBP também será investigada. Para satisfazer as suposições do modelo, as abordagens de transformação de dados, como a transformação logarítmica, podem ser aplicadas às medidas de resultado, bem como aos preditores, conforme necessário.

Como parte dos objetivos secundários, a análise de subconjunto específica da cirurgia será realizada usando a abordagem ANCOVA se os dados disponíveis permitirem e apoiarem essa análise de subconjunto.

Complicações e eventos adversos serão descritos como proporções e comparados entre os dois braços do estudo usando o teste qui-quadrado ou exato de Fisher e regressão logística com medidas basais e características peri e pós-cirúrgicas adicionadas ao modelo como covariáveis ​​conforme cientificamente justificado . A regressão de Poisson será usada para eventos repetidos e complicações.

O estudo foi concebido e seguirá os princípios éticos para pesquisa médica envolvendo seres humanos da Declaração de Helsinque de outubro de 2013 (https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles- para-pesquisa-médica-envolvendo-sujeitos-humanos/)

Resumo dos riscos e benefícios conhecidos e potenciais O acompanhamento e os controles não diferirão do braço de controle dos pacientes no estudo. Os riscos aos quais os pacientes estão sujeitos neste estudo não diferem dos riscos associados à cirurgia convencional sem intenção específica de preservar a ejaculação . Os pacientes receberão o tratamento padrão, além do cuidado extra que lhes é fornecido no âmbito deste estudo.