Benign prostatakirurgi och QOL och sexuell funktion (BEPS)

Benign prostatahyperplasi (BPH) är ett vanligt tillstånd hos åldrande män, vilket kan leda till symtom i de nedre urinvägarna (LUTS) och sexuell dysfunktion, vilket negativt påverkar patienternas livskvalitet. Trots att de tillåter lindring från LUTS har klassiska medicinska och kirurgiska behandlingar för BPH alltid belastats av viktiga konsekvenser för patienternas sexuella och ejakulatoriska funktion. Under de senaste tre decennierna har forskningen fokuserat på utvecklingen av nya kirurgiska strategier för att minska sjuklighet och komplikationer av kirurgiska ingrepp, men i de flesta fall förbise påverkan på patienternas livskvalitetsaspekter.

Trots de väldokumenterade fördelarna med lasertekniker jämfört med transuretral resektion av prostata (TURP) och öppen prostatektomi (OP), har de inte kunnat övervinna postoperativ ejakulatorisk dysfunktion (EjD). Det är välkänt att förlust av ejakulation efter endoskopisk kirurgi av många tillskrivs och fortfarande tillskrivs att ejakulationsmekanismen äventyras, vilket orsakar retrograd ejakulation. Ejakulationsmekanismen har länge missförståtts och misstolkats. Nya bevis på utlösningsfysiologi har dock visat vikten av vävnaderna som omger verumontanum, snarare än blåshasen, för utåtgående utlösning. Dynamisk transrektal ultraljud (TRUS) har visat hur verumontanum, strax före utlösning, genomgår en kaudal förskjutning, som kommer i kontakt med urinrörets främre vägg, vilket möjliggör en antegrad progression av sperma, som emitteras in i urinröret inframontana och drivs ut, nästan samtidigt, genom den yttre sfinktern. Ingen ansamling av sperma inne i urinröret i prostata, och därför påvisades generering av ett högtrycksområde. En grundläggande roll i denna process spelas av musculus ejaculatorious, en longitudinell stam av muskelfibrer, som härstammar från runt ejakulationskanalerna och sträcker sig kaudalt i urethralkrönet, och sätts in under urethral sphincter. Sammandragning av musculus ejaculatorious kan vara ansvarig inte bara för emissionen av sperma från ejakulationskanalerna till urinröret i prostata, utan också för den korrekta rörelsen av veru montanum under ejakulation. Baserat på dessa fynd har supramontanala och parakollikulära vävnadssparande kirurgiska tekniker utvecklats. Ejakulationsbevarande (EP) tekniker har tillämpats på TURP, fotoselektiv förångning av prostata (PVP) och Holmium laserenukleering av prostata (HOLEP) med uppmuntrande resultat.

EP-teknik kommer att utföras som:

Under BPH öppen och endoskopisk kirurgi avlägsnas all prostatavävnad utom intill verumontanum. Ejakulationsbevarande endoskopisk prostatektomi är en ny teknik, där all apikal prostatavävnad avlägsnas genom resektion av vävnad upp till 1 cm ovanför verumontanum lateralt och proximalt, för att bevara antegrad ejakulation.

Operatörsläkare kommer att rapportera typen eller operationstekniken vad gäller bevarande eller inte av utlösningen som: "nej", "förmodligen nej", "förmodligen ja" eller "ja"

Denna studie syftar till att jämföra effekten av olika BPH-kirurgiska tekniker på QOL genom att använda subjektiva och objektiva verktyg för att bättre visa kort- och medellång sikt resultat.

Livskvalitetsrelaterade utfall, (ejakulatoriska och erektila funktioner kommer att bedömas av patientrelaterade resultat (PRO). Följande kulturellt validerade frågeformulär kommer att distribueras till patienterna vid baslinjen och i uppföljningskontrollerna efter operationen.

- ShortForm-12 (SF-12)

Består av 12 allmänna livskvalitetsfrågor (QOL), poängen varierar mellan 12-56. De högre poängen är förknippade med QOL.

- International Index of Erectile Function-5 (IIEF-5):

Består av 5 frågor. Varje fråga får poängen 1-5, totalpoängen varierar mellan 5-25. De lägre poängen är förknippade med sämre erektil funktion

- Frågeformulär för sexuell hälsa för män - Ejakulatorisk dysfunktion - Kort form (MSHQ-EjD-SF)

Består av 3 frågor för ejakulationsfunktion och 1 fråga för svårighet i ejakulation. Varje fråga ger poängen 0-5. De högre poängen är förknippade med sämre funktion.

- International Prostate Symptoms Score (IPSS)

Består av 7 symtom i de nedre urinvägarna (LUTS) och 1 livskvalitetsfråga (QOL). Varje LUTS-fråga får poängen 0-5, totalpoängen varierar mellan 0-35. De högre poängen är förknippade med värre symtom. QOL-frågan ger 0-6 poäng och den högre poängen är förknippad med lägre livskvalitet.

-Modifierat Clavien-Dindo betygssystem för bedömning av biverkningar och komplikationer.

Består av 5 frågor (Fråga 3 och 4 har 2 undergrupper som a och b). Grad 1 är den mindre komplikationen utan behov av farmakologisk behandling eller kirurgiska, endoskopiska och röntgenologiska ingrepp. Grad 5 (den högsta poängen) definieras som "en patients död"

Studiedesign Denna studie är en prospektiv longitudinell multicenterstudie där ejakulations- och erektionsfunktionen samt QoL-aspekter efter BPH-operation för manliga LUTS jämförs mellan traditionell kontra ejakulationsbevarande metod. Varje deltagande center väljer och utför ett BPH-kirurgiskt ingrepp (TURP, PVP, HOLEP, OP) med eller utan en ejakulationsbevarande teknik efter eget gottfinnande. Data från alla deltagande center kommer att samlas in genom elektroniska fallrapportformulär (eCRFs), med användning av ett onlinedatahanteringssystem (DMS), som finns och underhålls vid Istanbul Medipol University. Fakulteten vid avdelningen för biostatistik och hälsoinformatik vid Istanbul Medipol University kommer att utföra alla kvalitetskontroller, analyser och rapportering av data.

Population Studiepopulationen omfattar män (i åldern >40 år) som uppvisar symtom i de nedre urinvägarna (LUTS) och som är kvalificerade för BPH-operation. Alla deltagande institutioner är expertcentrum där sekundär/tertiär hälsovård bedrivs.

Perioperativa komplikationer kommer att graderas enligt Dindo-Clavien-klassificeringen

Utredarna kommer att bedöma den objektiva framgången för de olika interventionerna med hjälp av uroflödesmetri.

Uppföljningsschema: patienterna kommer att kontrolleras postoperativt genom 2 uppföljningsbesök (6-12 veckor och 6 månader)

Datainsamling och kvalitetskontroll:

Relevanta patientdata från alla deltagande centra kommer att samlas in centralt genom elektroniska fallrapportformulär (eCRFs) genom ett online-datahanteringssystem (DMS), beläget och underhålls vid Istanbul Medipol University. Patienterna kommer att pseudonymiseras och endast motsvarande PI:er på de olika institutionerna kommer att ha tillgång till identiteten vid behov.

Avdelningen för biostatistik och hälsoinformatik vid Istanbul Medipol University kommer att övervaka datainsamling och utföra kvalitetskontroller, analyser och rapportering av data.

Exempelberäkning:

Utredarna antog att konventionella BPH-kirurgiska ingrepp kommer att resultera i cirka 1-enhets minskning av ejakulationsfunktionen vid 6-månaders utvärdering med avseende på baslinjen (genomsnittliga normaliserade poäng för ålder och land) medan ejakulationen bevarar BPH kirurgisk

procedurer kommer att behålla ejakulationsfunktionen oförändrad. I QoL förväntas minst 3 enheter differentiell förbättring med avseende på de genomsnittliga baslinjepoängen vid 6 månader mellan bevarande av ejakulation och de konventionella teknikerna.

När man överväger båda de primära målen kommer ett totalt urval på 1120 deltagare att vara tillräckligt för att upptäcka skillnaderna. Genom att överväga en förslitningsgrad på 25 % vid 6 månader, planeras den totala registreringen till 1500 deltagare, av vilka cirka 300 förväntas genomgå ejakulationsbevarande BPH-operationer enligt tidigare erfarenhet och litteratur.

Statistisk analys

Primära objektiva mått kommer att analyseras med hjälp av ett Analysis of Covariance (ANCOVA) ramverk där baslinjemått och peri- och post-kirurgiska egenskaper kommer att läggas till modellen som kovariater, förändringen i de co-primära målen mäter från baslinje till 6 månader som den beroende variabeln, och studiearmen är den primära prediktorn. I dessa modeller kommer också interaktionen mellan studiearm och patient och BPH-kirurgiska egenskaper att undersökas. För att tillfredsställa modellens antaganden, kan datatransformationsmetoder, såsom log-transformation, tillämpas på både utfallsmåtten och prediktorerna vid behov.

Som en del av de sekundära målen kommer operationsspecifik delmängdsanalys att utföras med ANCOVA-metoden om tillgängliga data tillåter och stödjer sådan delmängdsanalys.

Komplikationer och negativa händelser kommer att beskrivas som proportioner och jämföras mellan studiens två armar med Chi-Square eller Fishers exakta test och logistisk regression med baslinjemått och peri- och post-kirurgiska egenskaper läggs till modellen som kovariater som vetenskapligt motiverade . Poisson-regression kommer att användas för upprepade händelser och komplikationer.

Studien är utformad och kommer att följa de etiska principerna för medicinsk forskning som involverar människor i Helsingforsdeklarationen från oktober 2013 (https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles- för-medicinsk-forskning-som involverar-mänskliga-ämnen/)

Sammanfattning av kända och potentiella risker och fördelar Uppföljning och kontroller kommer inte att skilja sig från patientens kontrollarm i studien. Riskerna som patienter utsätts för i denna studie skiljer sig inte från risker förknippade med konventionell kirurgi utan specifik avsikt att bevara ejakulation . Patienterna kommer att få standardbehandlingen utöver den extra vård som ges till dem inom ramen för denna studie.