Chirurgia benigna della prostata e QOL e funzione sessuale (BEPS)

L'iperplasia prostatica benigna (BPH) è una condizione comune negli uomini anziani, che può portare a sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) e disfunzione sessuale, con un impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti. Nonostante consentano il sollievo dai LUTS, i trattamenti medici e chirurgici classici per l'IPB sono sempre stati gravati da importanti conseguenze sulla funzione sessuale ed eiaculatoria dei pazienti. Negli ultimi tre decenni, la ricerca si è concentrata sullo sviluppo di nuove strategie chirurgiche per ridurre la morbilità e le complicanze delle procedure chirurgiche, tuttavia, nella maggior parte dei casi trascurando l'impatto sugli aspetti della qualità della vita dei pazienti.

Nonostante i vantaggi ben documentati delle tecniche laser rispetto alla resezione transuretrale della prostata (TURP) e alla prostatectomia aperta (OP), non sono state in grado di superare la disfunzione eiaculatoria postoperatoria (EjD). È noto che la perdita dell'eiaculazione dopo l'intervento endoscopico è stata ed è tuttora attribuita da molti alla compromissione del meccanismo eiaculatorio, provocando l'eiaculazione retrograda. Il meccanismo eiaculatorio è stato a lungo frainteso e male interpretato. Tuttavia, recenti prove sulla fisiologia dell'eiaculazione hanno dimostrato l'importanza dei tessuti che circondano il verumontanum, piuttosto che il collo della vescica, per l'eiaculazione verso l'esterno. L'ecografia dinamica transrettale (TRUS) ha mostrato come, poco prima dell'eiaculazione, il verumontanum subisca uno spostamento caudale, entrando in contatto con la parete anteriore dell'uretra, permettendo la progressione anterograda del seme, che viene emesso nell'uretra inframontana ed espulso, quasi contemporaneamente, attraverso lo sfintere esterno. Non è stato dimostrato alcun accumulo di sperma all'interno dell'uretra prostatica e, pertanto, la generazione di un'area ad alta pressione. Un ruolo fondamentale in questo processo è svolto dal musculus ejaculatorious, uno stiramento longitudinale di fibre muscolari, che originano intorno ai dotti eiaculatori e si estendono caudalmente nella cresta uretrale, inserendosi al di sotto dello sfintere uretrale. La contrazione del muscolo eiaculatorio potrebbe essere responsabile non solo dell'emissione del seme dai dotti eiaculatori nell'uretra prostatica, ma anche del corretto movimento del veru montanum durante l'eiaculazione. Sulla base di questi risultati, sono state sviluppate tecniche chirurgiche sopramontane e paracollicolari che risparmiano i tessuti. Le tecniche di conservazione dell'eiaculazione (EP) sono state applicate alla TURP, alla vaporizzazione fotoselettiva della prostata (PVP) e all'enucleazione della prostata con laser ad olmio (HOLEP) con risultati incoraggianti.

La tecnica EP sarà eseguita come:

Durante la chirurgia a cielo aperto ed endoscopica dell'IPB, viene rimosso tutto il tessuto prostatico tranne quello adiacente al verumontanum. La prostatectomia endoscopica che preserva l'eiaculazione è una nuova tecnica, in cui tutto il tessuto prostatico apicale viene rimosso resecando il tessuto fino a 1 cm sopra il verumontanum lateralmente e prossimalmente, per preservare l'eiaculazione anterograda.

I medici operatori riporteranno il tipo o la tecnica chirurgica in termini di conservazione o meno dell'eiaculazione come: "no", "probabilmente no", "probabilmente sì" o "sì"

Questo studio mira a confrontare l'impatto di diverse tecniche chirurgiche IPB sulla qualità della vita utilizzando strumenti soggettivi e oggettivi per dimostrare meglio i risultati a breve e medio termine.

Risultati relativi alla qualità della vita (le funzioni eiaculatorie ed erettili saranno valutate dai risultati correlati ai pazienti (PRO). I seguenti questionari validati culturalmente saranno distribuiti ai pazienti al basale e nei controlli di follow-up dopo l'intervento chirurgico.

- ShortForm-12 (SF-12)

Composto da 12 domande generiche sulla qualità della vita (QOL), i punteggi vanno da 12 a 56. I punteggi più alti sono associati alla qualità della vita.

- Indice internazionale della funzione erettile-5 (IIEF-5):

Composto da 5 domande. Ogni domanda ottiene un punteggio da 1 a 5, in totale i punteggi vanno da 5 a 25. I punteggi più bassi sono associati a una peggiore funzione erettile

- Questionario sulla salute sessuale maschile-Disfunzione eiaculatoria-Forma breve (MSHQ-EjD-SF)

Composto da 3 domande per la funzione eiaculatoria e 1 domanda per la difficoltà nell'eiaculazione. Ogni domanda ha un punteggio da 0 a 5. I punteggi più alti sono associati a una funzione peggiore.

- Punteggio internazionale sui sintomi della prostata (IPSS)

Consiste in 7 sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) e 1 domanda sulla qualità della vita (QOL). Ogni domanda LUTS ottiene un punteggio da 0 a 5, in totale i punteggi vanno da 0 a 35. I punteggi più alti sono associati a sintomi peggiori. I punteggi delle domande QOL da 0 a 6 e il punteggio più alto sono associati a una qualità di vita inferiore.

-Sistema di classificazione Clavien-Dindo modificato per la valutazione di eventi avversi e complicanze.

Composto da 5 domande (la domanda 3 e 4 ha 2 sottogruppi come a e b). Il grado 1 è la complicanza minore senza necessità di trattamento farmacologico o interventi chirurgici, endoscopici e radiologici. Il grado 5 (il punteggio più alto) è definito come "Morte di un paziente"

Disegno dello studio Questo studio è uno studio multicentrico longitudinale prospettico in cui vengono confrontati la funzione di eiaculazione ed erezione, nonché gli aspetti della qualità di vita dopo l'intervento chirurgico di BPH per i LUTS maschili, tra l'approccio tradizionale e quello di conservazione dell'eiaculazione. Ogni centro partecipante sceglie ed esegue una procedura chirurgica BPH (TURP, PVP, HOLEP, OP) con o senza una tecnica di preservazione dell'eiaculazione a propria discrezione. I dati di tutti i centri partecipanti saranno raccolti tramite moduli elettronici di segnalazione dei casi (eCRF), con l'uso di un sistema di gestione dei dati online (DMS), che si trova e gestito presso l'Università Medipol di Istanbul. La facoltà della Divisione di biostatistica e informatica sanitaria dell'Università Medipol di Istanbul eseguirà tutti i controlli, le analisi e i rapporti sulla qualità dei dati.

Popolazione La popolazione dello studio comprende maschi (di età >40 anni) che presentano sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) e idonei per l'operazione di IPB. Tutte le istituzioni partecipanti sono centri esperti in cui viene fornita assistenza sanitaria secondaria/terziaria.

Le complicanze perioperatorie saranno classificate secondo la classificazione Dindo-Clavien

Gli investigatori valuteranno il successo oggettivo dei diversi interventi mediante Uroflowmetry.

Programma di follow-up: i pazienti saranno controllati post-operatoriamente da 2 visite di follow-up (6-12 settimane e 6 mesi)

Raccolta dati e controllo qualità:

I dati dei pazienti pertinenti di tutti i centri partecipanti saranno raccolti centralmente tramite moduli elettronici di segnalazione dei casi (eCRF) attraverso un sistema di gestione dei dati online (DMS), situato e gestito presso l'Università Medipol di Istanbul. I pazienti saranno pseudonimizzati e solo i corrispondenti PI nelle diverse Istituzioni avranno accesso all'identità, se necessario.

La Divisione di biostatistica e informatica sanitaria dell'Università Medipol di Istanbul monitorerà la raccolta dei dati ed eseguirà controlli, analisi e rapporti sulla qualità dei dati.

Esempio di calcolo:

I ricercatori hanno ipotizzato che le procedure chirurgiche convenzionali di BPH si tradurranno in una diminuzione di circa 1 unità nella funzione dell'eiaculazione alla valutazione di 6 mesi rispetto al basale (punteggi medi normalizzati per età e paese) mentre l'eiaculazione preservando l'intervento chirurgico di BPH

le procedure manterranno invariata la funzione di eiaculazione. Nella QoL ci si aspetta un miglioramento differenziale di almeno 3 unità rispetto ai punteggi medi basali a 6 mesi tra la preservazione dell'eiaculazione e le tecniche convenzionali.

Quando si considerano entrambi gli obiettivi co-primari, un campione totale di 1120 partecipanti sarà sufficiente per rilevare le differenze. Considerando un tasso di abbandono del 25% a 6 mesi, l'iscrizione totale è prevista a 1500 partecipanti, di cui si prevede che circa 300 saranno sottoposti a interventi chirurgici di eiaculazione preservando l'IPB secondo l'esperienza e la letteratura precedenti.

analisi statistica

Le misure dell'obiettivo primario saranno analizzate utilizzando un framework di analisi della covarianza (ANCOVA) in cui le misure di base e le caratteristiche peri- e post-chirurgiche verranno aggiunte al modello come covariate, il cambiamento nella misura degli obiettivi co-primari dal basale a 6 mesi come variabile dipendente e il braccio dello studio è il predittore primario. In questi modelli sarà anche studiata l'interazione tra il braccio dello studio e le caratteristiche della chirurgia del paziente e dell'IPB. Per soddisfare le ipotesi del modello, gli approcci di trasformazione dei dati come la trasformazione logaritmica possono essere applicati alle misure di risultato e ai predittori, se necessario.

Come parte degli obiettivi secondari, l'analisi di sottoinsiemi specifici della chirurgia sarà condotta utilizzando l'approccio ANCOVA se i dati disponibili consentono e supportano tale analisi di sottoinsieme.

Le complicanze e gli eventi avversi saranno descritti come proporzioni e confrontati tra i due bracci dello studio utilizzando il test esatto del chi-quadrato o di Fisher e la regressione logistica con misure di base e caratteristiche peri- e post-chirurgiche aggiunte al modello come covariate come scientificamente giustificato . La regressione di Poisson verrà utilizzata per eventi ripetuti e complicanze.

Lo studio è progettato e seguirà i principi etici per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani della Dichiarazione di Helsinki dell'ottobre 2013 (https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles- per-ricerca-medica-che-coinvolge-soggetti-umani/)

Riepilogo dei rischi e dei benefici noti e potenziali Il follow-up e i controlli non differiranno dal braccio di controllo dei pazienti nello studio. I rischi a cui sono soggetti i pazienti in questo studio non differiscono dai rischi associati alla chirurgia convenzionale senza l'intenzione specifica di preservare l'eiaculazione . I pazienti riceveranno il trattamento standard oltre alle cure extra fornite loro nell'ambito di questo studio.