Aproveitando dados de registros eletrônicos de saúde em um modelo de previsão de risco para aumentar a ingestão de PrEP para HIV na atenção primária

Desenho do estudo Este é um estudo controlado randomizado entre PCPs no KPSF para avaliar a viabilidade de implementar uma intervenção de apoio à decisão para PrEP e seu impacto nos encaminhamentos e aceitação da PrEP entre pacientes com alto risco de infecções incidentes por HIV. O objetivo 1 consistirá em grupos focais com PCPs para identificar barreiras e facilitadores para encaminhamentos de PrEP e otimizar a intervenção. Depois de testar primeiro a intervenção do estudo proposto com dois PCPs em cada braço do estudo, o Objetivo 2 irá comparar os encaminhamentos e a aceitação da PrEP entre os membros que são atendidos pelos PCPs randomizados para os braços do estudo de intervenção e cuidados habituais. O objetivo 3 avaliará os fatores baseados no provedor e no paciente associados aos encaminhamentos e aceitação da PrEP entre os pacientes no braço de intervenção. O estudo alocará aleatoriamente PCPs no KP San Francisco para um dos dois braços: 1) braço de intervenção que inclui suporte à decisão clínica para encaminhamentos de PrEP antes das visitas agendadas com pacientes sinalizados como de alto risco pelo modelo de previsão, ou 2) atendimento usual, com cerca de 50 PCPs em cada braço. Os PCPs elegíveis serão contatados pela equipe do estudo antes da inscrição e terão a oportunidade de optar por não participar deste estudo. Os PCPs randomizados para o braço de tratamento usual não receberão a intervenção de suporte à decisão clínica. A intervenção será realizada ao longo de 8 meses.

Contexto. O KPNC é um grande sistema de prestação de cuidados de saúde que fornece farmácia integrada, laboratório e assistência médica a mais de um terço dos segurados na Califórnia. O KPSF foi escolhido como o local do estudo devido à carga desproporcional do HIV nesta área de serviço do KPNC. No KPSF, existem 121 PCPs de Medicina de Família e Adultos (AFM) atendendo aproximadamente 189.000 pacientes.

Assuntos. A equipe do estudo recrutará de 10 a 15 PCPs cada um dos dois locais clínicos da KPSF em San Francisco antes da randomização. Os provedores serão recrutados em reuniões de rotina da equipe e por meio de convites por e-mail para um grupo focal único de 60 minutos gravado em áudio. A equipe de estudo avaliará quais informações os PCPs gostariam de incluir na ferramenta de suporte à decisão clínica. Reconhecendo que as restrições de tempo são uma barreira para todas as intervenções de saúde, buscaremos feedback dos PCPs sobre suas preferências para a entrega e o momento da intervenção, bem como suas percepções de facilitadores e barreiras para atuar na intervenção. As perguntas abertas minimizarão o viés e permitirão o surgimento de temas imprevistos.

Randomization. Os PCPs que atendem aos critérios do estudo e não optam por não participar serão randomizados para um dos dois braços do estudo em uma proporção de 1:1. Existem 12 provedores que cuidam de pacientes infectados e não infectados pelo HIV, e a alocação desse subconjunto de provedores será equilibrada entre os braços do estudo. Para garantir isso, a equipe do estudo usará a randomização simples para designar os 13 PCPs que cuidam de pacientes infectados e não infectados pelo HIV para intervenção ou cuidados habituais e, em seguida, usará randomização simples novamente para designar os 109 PCPs restantes.

Especificidade do modelo de previsão. O modelo de previsão atua como um teste de triagem a ser seguido pela avaliação clínica de um provedor. A equipe do estudo espera que alguns pacientes com pontuações indicando um risco elevado de aquisição do HIV não tenham indicações clínicas para a PrEP. A relação entre os PCPs e os pacientes é crítica dada a natureza sensível das discussões sobre saúde sexual. Além disso, antes do início do tratamento com PrEP, os pacientes farão consultas nas quais um membro da equipe dedicada de PrEP da KPSF (NP ou MD) avaliará o risco de HIV e discutirá as indicações, acompanhamento, efeitos colaterais e contraindicações da PrEP.

Escalabilidade da intervenção fora do KPNC. Mesmo que a intervenção seja bem-sucedida dentro do KPNC, outras configurações de saúde fora do KPNC precisarão adotar soluções de tecnologia para atualizar os escores de risco, automatizar listas de pacientes com escores de risco elevados, identificar consultas elegíveis e fornecer intervenções com sucesso aos provedores. Embora o modelo robusto da equipe do estudo, que incluía 44 variáveis ​​de EHR, fornecesse o maior valor preditivo para incidência de HIV, modelos mais simples, que incluíam apenas algumas variáveis-chave, também melhoraram a identificação de pacientes que podem se beneficiar da PrEP. Os resultados do estudo fornecerão um roteiro para uma implementação bem-sucedida em outras instituições, mesmo que os recursos de tecnologia e EHR sejam mais limitados.