Nutzung elektronischer Patientenakten in einem Risikovorhersagemodell zur Erhöhung der HIV-PrEP-Aufnahme in der Grundversorgung

Studiendesign Dies ist eine randomisierte kontrollierte Studie unter PCPs am KPSF zur Bewertung der Machbarkeit der Implementierung einer Entscheidungsunterstützungsintervention für PrEP und ihrer Auswirkungen auf PrEP-Überweisungen und -Aufnahme bei Patienten, bei denen ein hohes Risiko für HIV-Infektionen vorhergesagt wird. Ziel 1 besteht aus Fokusgruppen mit PCPs, um Hindernisse und Erleichterungen für PrEP-Überweisungen zu identifizieren und die Intervention zu optimieren. Nachdem die vorgeschlagene Studienintervention zunächst mit zwei PCPs in jedem Studienarm getestet wurde, wird Ziel 2 die PrEP-Überweisungen und die Aufnahme zwischen Mitgliedern vergleichen, die von PCPs gesehen werden, die randomisiert den Studienarmen Intervention und Normalversorgung zugeteilt werden. Ziel 3 wird anbieter- und patientenbasierte Faktoren bewerten, die mit PrEP-Überweisungen und der Akzeptanz bei Patienten im Interventionsarm verbunden sind. Im Rahmen der Studie werden PCPs am KP San Francisco nach dem Zufallsprinzip einem von zwei Armen zugeteilt: 1) Interventionsarm, der klinische Entscheidungsunterstützung für PrEP-Überweisungen vor geplanten Besuchen bei Patienten umfasst, die vom Vorhersagemodell als Hochrisikopatienten gekennzeichnet sind, oder 2) übliche Pflege, mit schätzungsweise 50 PCPs in jedem Arm. Geeignete PCPs werden vom Studienteam vor der Einschreibung kontaktiert und erhalten die Möglichkeit, sich von der Teilnahme an dieser Studie abzumelden. PCPs, die nach dem Zufallsprinzip dem üblichen Pflegearm zugeteilt werden, erhalten keine klinische Entscheidungsunterstützungsintervention. Die Intervention wird über 8 Monate durchgeführt.

Einstellung. KPNC ist ein großes Gesundheitsversorgungssystem, das mehr als einem Drittel der Versicherten in Kalifornien integrierte Apotheken-, Labor- und medizinische Versorgung bietet. Aufgrund der unverhältnismäßigen HIV-Belastung in diesem KPNC-Einzugsgebiet wurde KPSF als Studienstandort ausgewählt. Bei KPSF gibt es 121 PCPs für Erwachsenen- und Familienmedizin (AFM), die etwa 189.000 Patienten betreuen.

Fächer. Das Studienteam wird vor der Randomisierung jeweils 10–15 PCPs aus den beiden klinischen KPSF-Standorten in San Francisco rekrutieren. Anbieter werden bei routinemäßigen Mitarbeiterbesprechungen und durch E-Mail-Einladungen für eine einmalige, 60-minütige Fokusgruppe mit Audioaufzeichnung rekrutiert. Das Studienteam wird bewerten, welche Informationen PCPs gerne in das Tool zur klinischen Entscheidungsunterstützung aufgenommen hätten. Wir sind uns darüber im Klaren, dass Zeitbeschränkungen ein Hindernis für alle Interventionen im Gesundheitswesen darstellen. Daher werden wir von PCPs Feedback zu ihren Präferenzen für die Durchführung und zum Zeitpunkt der Intervention sowie zu ihrer Wahrnehmung von Moderatoren und Hindernissen bei der Umsetzung der Intervention einholen. Offene Fragen minimieren Voreingenommenheit und ermöglichen das Auftauchen unerwarteter Themen.

Randomisierung. PCPs, die die Studienkriterien erfüllen und sich nicht abmelden, werden im Verhältnis 1:1 randomisiert einem der beiden Studienarme zugeteilt. Es gibt 12 Anbieter, die sowohl HIV-infizierte als auch nicht infizierte Patienten betreuen, und die Zuteilung dieser Untergruppe von Anbietern wird zwischen den Studienarmen ausgewogen sein. Um dies sicherzustellen, wird das Studienteam mithilfe einer einfachen Randomisierung die 13 PCPs, die sowohl HIV-infizierte als auch nicht infizierte Patienten betreuen, der Intervention oder der üblichen Pflege zuordnen und dann erneut eine einfache Randomisierung verwenden, um die verbleibenden 109 PCPs zuzuweisen.

Spezifität des Vorhersagemodells. Das Vorhersagemodell dient als Screening-Test, dem die klinische Bewertung durch einen Anbieter folgt. Das Studienteam geht davon aus, dass bei einigen Patienten mit Werten, die auf ein erhöhtes Risiko für eine HIV-Infektion hinweisen, keine klinische Indikation für eine PrEP besteht. Die Beziehung zwischen Hausärzten und Patienten ist angesichts der sensiblen Natur von Diskussionen über sexuelle Gesundheit von entscheidender Bedeutung. Darüber hinaus werden die Patienten vor Beginn der Behandlung mit PrEP an Besuchen teilnehmen, bei denen ein Mitglied des speziellen KPSF-PrEP-Teams (NP oder MD) das HIV-Risiko beurteilt und PrEP-Indikationen, Nachsorge, Nebenwirkungen und Kontraindikationen bespricht.

Skalierbarkeit der Intervention außerhalb von KPNC. Selbst wenn die Intervention innerhalb von KPNC erfolgreich ist, müssen andere Gesundheitseinrichtungen außerhalb von KPNC Technologielösungen übernehmen, um Risikobewertungen zu aktualisieren, Listen von Patienten mit erhöhten Risikobewertungen zu automatisieren, geeignete Termine zu identifizieren und Interventionen erfolgreich an Anbieter durchzuführen. Während das robuste Modell des Studienteams, das 44 EHR-Variablen umfasste, den größten Vorhersagewert für HIV-Inzidenz lieferte, verbesserten einfachere Modelle, die nur eine Handvoll Schlüsselvariablen umfassten, auch die Identifizierung von Patienten, die von PrEP profitieren könnten. Die Studienergebnisse werden einen Fahrplan für eine erfolgreiche Umsetzung in anderen Institutionen liefern, auch wenn Technologie und EHR-Ressourcen begrenzter sind.