Sfruttare i dati delle cartelle cliniche elettroniche in un modello di previsione del rischio per aumentare l'assunzione di PrEP per l'HIV nelle cure primarie

Disegno dello studio Si tratta di uno studio controllato randomizzato tra i PCP del KPSF per valutare la fattibilità dell'implementazione di un intervento di supporto decisionale per la PrEP e il suo impatto sulle segnalazioni e sull'assorbimento della PrEP tra i pazienti che si prevede siano ad alto rischio di infezioni da HIV incidenti. L'obiettivo 1 consisterà in focus group con i PCP per identificare le barriere e i facilitatori ai rinvii PrEP e per ottimizzare l'intervento. Dopo aver testato per la prima volta l'intervento di studio proposto con due PCP in ciascun braccio dello studio, l'Obiettivo 2 confronterà i rinvii e l'adozione della PrEP tra i membri che sono visti dai PCP randomizzati ai bracci dello studio di intervento e cura abituale. L'obiettivo 3 valuterà i fattori basati sul fornitore e sul paziente associati ai rinvii e all'adozione della PrEP tra i pazienti nel braccio di intervento. Lo studio assegnerà in modo casuale i PCP presso il KP di San Francisco a uno dei due bracci: 1) braccio di intervento che include il supporto decisionale clinico per i rinvii alla PrEP prima delle visite programmate con pazienti contrassegnati come ad alto rischio dal modello di previsione, o 2) cure abituali, con una stima di 50 PCP in ciascun braccio. I PCP idonei saranno contattati dal team dello studio prima dell'arruolamento e avranno l'opportunità di rinunciare alla partecipazione a questo studio. I PCP randomizzati al consueto braccio di cura non riceveranno l'intervento di supporto decisionale clinico. L'intervento sarà condotto nell'arco di 8 mesi.

Collocamento. KPNC è un grande sistema di erogazione di assistenza sanitaria che fornisce assistenza medica, di laboratorio e farmaceutica integrata a più di un terzo degli assicurati in California. KPSF è stato scelto come sito di studio dato il carico sproporzionato dell'HIV in questa area di servizio KPNC. A KPSF, ci sono 121 PCP per adulti e medicina di famiglia (AFM) che servono circa 189.000 pazienti.

Soggetti. Il team dello studio recluterà 10-15 PCP ciascuno dai due siti clinici KPSF a San Francisco prima della randomizzazione. I fornitori saranno reclutati durante le riunioni di routine del personale e tramite inviti via e-mail per un focus group registrato una tantum, di 60 minuti. Il team dello studio valuterà quali informazioni i PCP vorrebbero includere nello strumento di supporto alle decisioni cliniche. Riconoscendo che i limiti di tempo sono un ostacolo a tutti gli interventi sanitari, cercheremo feedback dai PCP in merito alle loro preferenze per la consegna e la tempistica dell'intervento, nonché le loro percezioni di facilitatori e ostacoli all'azione sull'intervento. Le domande a risposta aperta ridurranno al minimo i pregiudizi e consentiranno l'emergere di temi imprevisti.

Randomizzazione. I PCP che soddisfano i criteri dello studio e non rinunciano saranno randomizzati a uno dei due bracci dello studio in un rapporto 1:1. Ci sono 12 fornitori che si prendono cura sia dei pazienti con infezione da HIV che di quelli non infetti e l'assegnazione di questo sottogruppo di fornitori sarà bilanciata tra i bracci dello studio. Per garantire ciò, il team dello studio utilizzerà la semplice randomizzazione per assegnare i 13 PCP che si prendono cura sia dei pazienti con infezione da HIV che di quelli non infetti all'intervento o alle cure abituali e quindi utilizzerà nuovamente la semplice randomizzazione per assegnare i restanti 109 PCP.

Specificità del modello di previsione. Il modello predittivo funge da test di screening a cui fa seguito la valutazione clinica di un fornitore. Il team dello studio prevede che alcuni pazienti con punteggi che indicano un rischio elevato di acquisizione dell'HIV non avranno indicazioni cliniche per la PrEP. Il rapporto tra PCP e pazienti è fondamentale data la natura delicata delle discussioni sulla salute sessuale. Inoltre, prima dell'inizio del trattamento con la PrEP, i pazienti parteciperanno alle visite in cui un membro del team dedicato alla PrEP della KPSF (NP o MD) valuterà il rischio di HIV e discuterà le indicazioni della PrEP, il follow-up, gli effetti collaterali e le controindicazioni.

Scalabilità dell'intervento al di fuori del KPNC. Anche se l'intervento ha successo all'interno di KPNC, altre strutture sanitarie al di fuori di KPNC dovranno adottare soluzioni tecnologiche per aggiornare i punteggi di rischio, automatizzare gli elenchi di pazienti con punteggi di rischio elevati, identificare gli appuntamenti idonei e fornire con successo gli interventi ai fornitori. Mentre il robusto modello del team di studio che includeva 44 variabili EHR ha fornito il massimo valore predittivo per l'HIV incidente, i modelli più semplici che includevano solo una manciata di variabili chiave hanno anche migliorato l'identificazione dei pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla PrEP. I risultati dello studio forniranno una tabella di marcia per un'implementazione di successo presso altre istituzioni, anche se la tecnologia e le risorse EHR sono più limitate.