Relação entre Estado Nutricional e Fraqueza Muscular Respiratória em Pacientes Adultos com Bronquietase

Muitos distúrbios respiratórios crônicos diferentes e prevalentes, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose cística (FC), bronquiectasia não FC, fibrose pulmonar idiopática (FPI) e câncer de pulmão, não apenas atingem os pulmões, mas também estão frequentemente associados a doenças sistêmicas. manifestações (1-5). Esta última pode ser ampliada pela presença concomitante do envelhecimento, comorbidades ou hábitos de vida pouco saudáveis. As anormalidades nutricionais destacam-se entre as manifestações sistêmicas presentes nas condições respiratórias crônicas. Quando essas anormalidades nutricionais se tornam muito graves, com acentuada perda de peso e massa muscular, constituem uma síndrome metabólica complexa, conhecida como caquexia. No entanto, deve-se ter em mente que os estágios iniciais de anormalidades nutricionais não envolvem necessariamente perda de peso corporal evidente. O diagnóstico e a estratificação de pacientes com estado nutricional comprometido são importantes para decidir a abordagem terapêutica adequada. De fato, tem sido claramente demonstrado que as intervenções terapêuticas, mesmo com apenas aumentos moderados no peso corporal ou na massa magra, podem melhorar o prognóstico de pacientes respiratórios com anormalidades nutricionais (6). Portanto, os profissionais médicos devem ser capazes de detectar essas deficiências precocemente.

Uma das consequências clínicas mais importantes das deficiências nutricionais em pacientes com distúrbios respiratórios crônicos é a perda de massa muscular e comprometimento funcional (2,4,9). No entanto, as deficiências nutricionais não afetam apenas a massa e a função muscular, mas também podem ter um impacto negativo nos tecidos ósseo e adiposo, chegando a um estado de caquexia grave nas situações mais avançadas. Além disso, a desnutrição também atinge a imunocompetência do paciente, facilitando infecções e exacerbações, que reciprocamente contribuirão para piorar o estado nutricional.

A disfunção muscular é definida pela perda de força (ou seja, a capacidade de desenvolver um esforço máximo e/ou resistência (ou seja, a capacidade de manter um esforço submáximo ao longo do tempo) (10,11). Esse comprometimento funcional pode ser relativamente estável (conhecido como 'fraqueza muscular') ou temporário (denominado 'fadiga', que é reversível com o repouso) (10,11). A disfunção muscular pode envolver tanto os músculos periféricos (membros) quanto os respiratórios, e pode aparecer em doenças respiratórias agudas ou crônicas por diferentes causas. No entanto, a perda de massa muscular é provavelmente a principal, pelo menos para os músculos dos membros, tendo consequências deletérias no prognóstico dos pacientes (12,13). O termo 'perda de massa muscular' é geralmente usado para expressar uma diminuição na proporção ou peso muscular global, mas a nível celular na verdade indica a perda de fibras ou, mais freqüentemente, uma redução em seu tamanho. A perda de massa muscular ocorre principalmente devido à diminuição do conteúdo de proteína contrátil muscular através de diferentes mecanismos, incluindo a ativação do sistema ubiquitina-proteassoma, autofagia e apoptose (14). A massa muscular global e o tamanho da fibra são os principais fatores que contribuem para a força muscular, embora outros componentes, como as proporções do tipo de fibra e o comprimento do músculo, também desempenhem um papel relevante (12). Portanto, uma perda de massa muscular ou atrofia de fibras envolverá uma diminuição na força contrátil. Por outro lado, a resistência depende principalmente da capacidade aeróbica do músculo, que por sua vez é sub-rogada pela porcentagem de fibras com metabolismo aeróbico predominante (fibras de contração lenta), densidade capilar e mitocondrial e capacidade de enzimas oxidativas nas vias metabólicas (12).

A presença de disfunção muscular dos membros pode até limitar a marcha normal, levando a uma redução das atividades diárias e da vida social do paciente, com forte impacto negativo no prognóstico, qualidade de vida e utilização de recursos sociais e de saúde (3,7,8, 15-18). A disfunção muscular respiratória, por sua vez, está associada ao aumento da dispnéia (10,11,19), pior resposta ventilatória tanto ao exercício quanto às exacerbações (19-21), podendo até levar a insuficiência respiratória grave, bem como dificuldades de desmame em pacientes submetidos à ventilação mecânica (22,23).

As bronquiectasias, definidas como a dilatação anormal e irreversível dos brônquios, são freqüentemente observadas mesmo na população em geral, principalmente a partir da ampla utilização da tomografia computadorizada de alta resolução (122). Embora as bronquiectasias possam ser decorrentes de diversos processos, atualmente são classificadas nas ligadas à FC e nas que independem dessa alteração genética (não-FC), sendo estas últimas muito mais prevalentes (123-125). Além disso, os avanços mencionados nas técnicas de imagem permitiram a identificação de um número variável de pacientes com DPOC que também apresentam bronquiectasias em maior ou menor grau (1). Embora a apresentação clínica mais comum da bronquiectasia não FC seja a presença de tosse diária com escarro abundante e infecções repetidas (123,124), as anormalidades nutricionais também são frequentes (2). Como muitos dos fatores deletérios presentes na DPOC também estão presentes nas bronquiectasias não FC (inflamação local e sistêmica, exacerbações, limitação ventilatória, descondicionamento etc.) (126,127), pode-se especular que a disfunção muscular também seria frequente nessa caso. No entanto, a prevalência real desse distúrbio em bronquiectasias não FC permanece incerta. A disfunção dos músculos respiratórios foi descrita apenas ocasionalmente nesta doença pulmonar (2,126,128,129) e, até agora, pouca atenção foi dada à eventual presença de mau funcionamento dos músculos dos membros. De fato, apenas relatos isolados sugerem que esta última anormalidade é comum em bronquiectasias não FC (130,131) e a tolerância ao exercício também pode ser reduzida (126).