Relación entre el estado nutricional y la debilidad de los músculos respiratorios en pacientes adultos con bronquietasis

Muchos trastornos respiratorios crónicos diferentes y prevalentes, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística (FQ), las bronquiectasias no relacionadas con la FQ, la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y el cáncer de pulmón, no solo se dirigen a los pulmones, sino que a menudo se asocian con enfermedades sistémicas. manifestaciones (1-5). Estos últimos pueden verse magnificados por la presencia concomitante de envejecimiento, comorbilidades o hábitos de vida poco saludables. Las anomalías nutricionales se destacan entre las manifestaciones sistémicas presentes en las enfermedades respiratorias crónicas. Cuando estas anomalías nutricionales se vuelven muy severas, con pérdida marcada de peso y masa muscular, constituyen un síndrome metabólico complejo, conocido como caquexia. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las primeras etapas de las anomalías nutricionales no implican necesariamente una pérdida de peso corporal evidente. El diagnóstico y estratificación de los pacientes con deterioro del estado nutricional es importante para decidir el abordaje terapéutico adecuado. De hecho, se ha demostrado claramente que las intervenciones terapéuticas, incluso con aumentos moderados del peso corporal o de la masa magra, pueden mejorar el pronóstico de los pacientes respiratorios con anomalías nutricionales (6). Por lo tanto, los profesionales médicos deberían poder detectar estas deficiencias de manera temprana.

Una de las consecuencias clínicas más importantes de las deficiencias nutricionales en pacientes con trastornos respiratorios crónicos es la pérdida de masa muscular y el deterioro funcional (2,4,9). Sin embargo, las carencias nutricionales no sólo afectan a la masa y función muscular, sino que también pueden repercutir negativamente en los tejidos óseo y graso, llegando a un estado de caquexia severa en las situaciones más avanzadas. Además, la desnutrición también afecta la inmunocompetencia del paciente, facilitando infecciones y exacerbaciones, que recíprocamente contribuirán a empeorar el estado nutricional.

La disfunción muscular se define por la pérdida de fuerza (es decir, la capacidad de desarrollar un esfuerzo y/o resistencia máximos (es decir, la capacidad de mantener un esfuerzo submáximo a lo largo del tiempo) (10,11). Este deterioro funcional puede ser relativamente estable (lo que se conoce como 'debilidad muscular') o transitorio (lo que se denomina 'fatiga', que es reversible con el reposo) (10,11). La disfunción muscular puede afectar tanto a los músculos periféricos (de las extremidades) como a los respiratorios, y puede aparecer en enfermedades respiratorias agudas o crónicas por diferentes causas. Sin embargo, la pérdida de masa muscular es probablemente la principal, al menos para los músculos de las extremidades, teniendo consecuencias deletéreas en el pronóstico de los pacientes (12,13). El término 'pérdida de masa muscular' se utiliza generalmente para expresar una disminución en la proporción o peso muscular global, pero a nivel celular en realidad indica la pérdida de fibras o, más frecuentemente, una reducción en su tamaño. La pérdida de masa muscular se debe principalmente a una disminución del contenido de proteínas contráctiles del músculo a través de diferentes mecanismos, entre ellos la activación del sistema ubiquitina-proteosoma, la autofagia y la apoptosis (14). La masa muscular global y el tamaño de las fibras son los principales factores que contribuyen a la fuerza muscular, aunque otros componentes, como las proporciones del tipo de fibra y la longitud del músculo, también juegan un papel relevante (12). Por lo tanto, una pérdida de masa muscular o atrofia de fibras implicará una disminución de la fuerza contráctil. Por otro lado, la resistencia depende mayoritariamente de la capacidad aeróbica muscular, que a su vez es subrogada del porcentaje de fibras con un metabolismo aeróbico predominante (fibras de 'contracción lenta'), la densidad capilar y mitocondrial, y la capacidad de las enzimas oxidativas en las vías metabólicas (12).

La presencia de disfunción muscular de las extremidades puede incluso limitar la deambulación normal, lo que lleva a una reducción de las actividades diarias y de la vida social del paciente, con un fuerte impacto negativo en el pronóstico, la calidad de vida y la utilización de los recursos sociosanitarios (3,7,8, 15-18). La disfunción de los músculos respiratorios, por su parte, se asocia a un aumento de la disnea (10,11,19), a una peor respuesta ventilatoria tanto al ejercicio como a las exacerbaciones (19-21), pudiendo llegar incluso a una insuficiencia respiratoria grave, así como a dificultades para el destete en pacientes sometidos a a la ventilación mecánica (22,23).

Las bronquiectasias, definidas como la dilatación anormal e irreversible de los bronquios, se observan con frecuencia incluso en la población general, especialmente a partir del amplio uso de la tomografía computarizada de alta resolución (122). Aunque las bronquiectasias pueden ser el resultado de diferentes procesos, actualmente se clasifican en las vinculadas a la FQ y las independientes de dicha alteración genética (no FQ), siendo estas últimas mucho más prevalentes (123-125). Además, los avances en las técnicas de imagen comentados han permitido identificar un número variable de pacientes con EPOC que también presentan bronquiectasias en mayor o menor grado (1). Aunque la presentación clínica más frecuente de las bronquiectasias no FQ es la presencia de tos diaria con abundante expectoración e infecciones de repetición (123,124), también son frecuentes las alteraciones nutricionales (2). Dado que muchos de los factores deletéreos presentes en la EPOC también están presentes en las bronquiectasias no FQ (inflamación local y sistémica, agudizaciones, limitación ventilatoria, descondicionamiento, etc.) (126,127), se podría especular que la disfunción muscular también sería frecuente en esta caso. Sin embargo, la prevalencia real de este trastorno en las bronquiectasias no relacionadas con la FQ sigue sin estar clara. La disfunción de los músculos respiratorios solo se ha descrito ocasionalmente en esta enfermedad pulmonar (2,126,128,129) y, hasta ahora, se ha prestado poca atención a la eventual presencia de mal funcionamiento de los músculos de las extremidades. De hecho, solo informes aislados sugieren que esta última anomalía es común en las bronquiectasias no relacionadas con la FQ (130,131) y que la tolerancia al ejercicio también puede reducirse (126).